Пропедевтика внутренних болезней

Аортальный стеноз. Двухмерная ЭхоКГ в парастернальном продольном сечении позволяет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной этиологии порока. В частности, при ревматическом поражении преимущественно поражаются края полулуний, в результате чего может наблюдаться систолический прогиб полулуний или их расположение под углом друг к другу. Идиопатический кальциноз в первую очередь поражает основания полулуний. Врожденная аномалия клапана – двухстворчатый аортальный клапан – может быть визуализирована в парастернальном поперечном сечении.

При любом из перечисленных вариантов возможно развитие выраженного кальциноза клапана, и вид последнего резко меняется. Клапан лоцируется в виде единого конгломерата интенсивных эхо-сигналов, в котором не наблюдается какой-либо подвижности, не имеется возможности дифференцировать полулуния и даже оценить их количество.

Допплеровская ЭхоКГ дает наибольшие возможности для количественной оценки степени выраженности АС. Постоянноволновой допплеровский режим оказывается наиболее применимым. Простейшим способом оценки является измерение максимальной скорости кровотока в области клапана и расчет максимального градиента давления. Его величина более 70 мм рт. ст. указывает на тяжелый АС.

Вторым стандартным показателем количественной оценки АС является средний трансаортальный градиент давления. Его получают путем обведения всего потока. Указанием на тяжелый АС считается градиент 50 мм рт. ст. и более.

Наконец, совместное использование двухмерной и допплеровской ЭхоКГ позволяет рассчитать площадь аортального отверстия по уравнению непрерывного потока. Признаком тяжелого стеноза является величина отверстия менее 1 см².

Помимо прямой оценки степени выраженности АС, следует уделить внимание и косвенным признакам, таким как толщина миокарда, размер левого предсердия, постстенотическое расширение аорты.

Аортальная недостаточность. При помощи двухмерной ЭхоКГ проводится визуальная оценка аортального клапана. При этом могут наблюдаться вышеописанные характерные изменения при ревматизме, идиопатическом кальцинозе и врожденной аномалии. ИЭ аортального клапана проявляется образованием относительно крупных вегетаций. Пролапс клапана выражается в избыточном диастолическом прогибе одного из полулуний в сторону желудочка. Патологические изменения аорты также оцениваются преимущественно при помощи двухмерной ЭхоКГ. Наибольшее значение имеет ее расширение.

Цветовой допплеровский режим выявляет регургитацию в виде пестрого потока в ЛЖ, выходящего из клапана. Для количественной оценки может использоваться измерение ширины потока в клапане (vena contracta). Регургитация расценивается как тяжелая, если vena contracta составляет более 6 мм.

Для полной количественной оценки аортальной регургитации может быть рассчитан ее объем. Это становится возможным после определения объема крови, входящей в желудочек через митральный клапан, и объема, выбрасываемого в аорту. Все действия выполняются так же, как при расчете объема митральной регургитации.

Кроме прямых методов оценки регургитации, большое значение имеет измерение полости ЛЖ, размер которой имеет прямую патогенетическую связь со степенью выраженности АН. При хронической АН нормальный размер полости исключает наличие тяжелой регургитации.

Трикуспидальный стеноз. При нем изменения клапана аналогичны тем, которые имеются при МС, но степень их выраженности обычно значительно меньшая. При двухмерной ЭхоКГ чаще всего наблюдаются диастолический прогиб створок, утолщение и ограниченное расхождение краев. Допплеровская ЭхоКГ выявляет ускоренный диастолический кровоток через клапан и позволяет измерить средний градиент давления, являющийся основным количественным показателем трикуспидального стеноза.

Трикуспидальная недостаточность. Двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяют наблюдать морфологические изменения створок трикуспидального клапана, что нередко дает возможность установить этиологию порока. Характерные изменения можно обнаружить при ревматизме, ИЭ, пролапсе, врожденных изменениях клапана, опухолях. В остальных случаях предполагается относительная природа регургитации. Кроме прямой оценки клапана, метод дает информацию о расширении ПЖ, правого предсердия, легочного ствола и вен большого круга кровообращения. Допплеровская ЭхоКГ выявляет и позволяет оценить поток регургитации аналогично тому, как это делается при МН. Количественные методы расчета объема регургитации при данной патологии обычно не применяются.