Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. Что Вас беспокоит?

П. (молчит, говорит шепотом в сторону)

В. Могли бы Вы говорить громче?

П. (говорит не по существу, но громче и в сторону)

В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведет себя дома.

Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.

Тетя. Она получает информацию из Космоса.

П. (обращаясь к матери) Не с тобой говорят, а со мной.

В. Расскажите маме, что Вы слышите.

П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки Связана с механизмом психотического искажения ее идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

Защитные механизмы у подростков часто препятствуют получению какой-либо информации в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку он «все скрывает или лжет».

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается. Если пациент сначала говорит взволнованно о своих переживаниях, он говорит о них совершенно иначе, лежа на кушетке.

Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.

В. В каком именно месте головы?

П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазам, выходит.

В. Покажите, где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.

В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?

П. Нет, всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребенка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.

В. Расскажите, какой она была в детстве.

П. Это был самый веселый и послушный ребенок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.

В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?

П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: «мы с Вами потом это обсудим, а пока».