Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Глава 4 ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

В. П. Самохвалов, В. А. Вербенко

4.1. Психиатрическая интерпретация

Психиатрическая интерпретация связана с выявлением феноменов первого порядка — симптомов, второго порядка — синдромов, третьего порядка — нозологических единиц. В Международной классификации болезней 10 пересмотра в части рубрик единство второго и третьего порядка отсутствует, и описание сохраняется лишь на уровне симптомов. Считается, что нозологическая единица должна характеризоваться конкретной этиологией, патогенезом и патологической анатомией, но для большинства психических расстройств этот подход не приемлем. Исключение составляют прогрессивный паралич и атрофические деменции.

Психиатрическая феноменология характеризуется динамикой, которая бывает прогредиентной (непрерывной), регредиентной (возвратной), приступообразной, при которой после каждого из приступов наблюдаются когнитивные изменения, и периодической, при которой между приступами нет изменений личности или интеллекта. Принято также говорить об «осевой» симптоматике, свойственной нозологическим группам. Эта симптоматика отмечается во всех типологических группах данной нозологии. Например, осевая симптоматика деменций отмечается как при болезни Пика, так и при сосудистых деменциях, болезни Альцгеймера или Паркинсона, а осевая симптоматика шизофрении отмечается как при параноидной, так и при простой шизофрении.

Для психиатрической интерпретации важно, чтобы не было противоречий между данными анамнеза (в том числе со слов родственников) феноменологией и данными фактического наблюдения. Важно также, насколько переживания пациента сказываются на его поведении: если переживания не отражаются на общем рисунке и деталях поведения, то следует усомниться в их достоверности. При постановке диагноза эпилепсии важно сочетание фактически наблюдаемого приступа, данных анамнеза, неврологического осмотра и ЭЭГ.

Основная психиатрическая интерпретация связана с выделением симптомов по сферам психопатологических нарушений, описанных в общей психопатологии, и синдромов. Все синдромы делятся на позитивные и негативные. Позитивные представляют собой некий плюс к прежнему психическому состоянию, к ним, в частности, относится бред и галлюцинации. Негативные — минус, например редукция энергетического потенциала или апатия. Каждый синдром может включать симптомы психопатологии разных сфер (например, памяти и мышления, сознания и восприятия), но может складываться и в пределах одной сферы (галлюциноз). Часть синдромов является неспецифичной: депрессии могут быть при алкогольной и наркотической зависимости, при аффективных психозах, шизофрении и т. д. Лишь некоторые тонкие клинические оттенки позволяют отличить такие синдромы в рамках нескольких нозологических единиц, но часто это невозможно сделать без дополнительных симптомов. Другие синдромы можно считать относительно специфичными, то есть они значительно чаще встречаются при конкретной нозологической единице. Так, синдром психического автоматизма относительно специфичен для шизофрении, хотя изредка встречается при органических расстройствах и интоксикациях, а пароксизмальные синдромы чаще отмечаются при эпилепсии, хотя могут быть при органических расстройствах, в частности при болезни Альцгеймера.

4.2. Нейропсихологическая интерпретадия

С позиций нейропсихологии все психические расстройства связаны с функциональным или морфологическим повреждением в системах трех функциональных блоков мозга:

1. блока регуляции тонуса и активности, уровня сна и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобной и височной коры),

2. блока приема, переработки и хранения информации (анализаторные системы),

3. блока регуляции, контроля и программирования психической деятельности (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры лобных долей). Среди нейропсихологических синдромов поражения мозга выделяют:

• синдромы поражения затылочных отделов больших полушарий мозга (зрительные агнозии, модально-специфические нарушения внимания, оптико-пространственная апраксия, оптико-мнестическая афазия),

• синдромы поражения височных отделов (слуховые агнозии, акустико-мнестическая афазия, слуховое невнимание, модально-специфические расстройства памяти, эмоциональные нарушения и нарушения сознания),

• синдромы поражения теменных отделов (тактильные агнозии, афферентная моторная афазия, кинестетическая апраксия, синдром тактильного невнимания),

• синдромы поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов (конструктивная апраксия, аграфия, алексия, акалькулия, семантическая афазия, амнестическая афазия),

• синдромы поражения премоторных отделов коры (кинестетическая апраксия, эфферентная моторная афазия, динамическая афазия, двигательное невнимание, нарушение динамики течения интеллектуально-мнестических процессов),