Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Вопросы лечения депрессивных и тревожно-фобических расстройств в рамках постстрессовых расстройств широко освещены в многочисленной литературе. Отдельный интерес представляют современные подходы к терапии ПТСР. В рамках фармакотерапевтического лечения наиболее перспективными средствами лечения постстрессовых расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В клинической практике СИОЗС приобрели широкую популярность, поскольку сочетают высокую эффективность при целом ряде психических расстройств с хорошей переносимостью и безопасностью. В настоящее время наиболее широко распространены пять препаратов, относящихся к СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам. СИОЗС предпочтительнее трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы и бензодиазепинов, поскольку у них меньше побочных эффектов, они практически не вызывают лекарственной зависимости, не создают серьезной опасности при передозировке (Coplan [et al.], 1995).

СИОЗС эффективны за счет торможения обратного захвата серотонина в пресинаптическом окончании и в лечении депрессивных и дистимических расстройств, которые часто преобладают в клинической структуре постстрессовых расстройств. В основе терапевтического действия СИОЗС лежит блокада обратного захвата серотонина. Предполагают, что при длительном приеме препарата усиливается влияние серотонинергических нейронов ядер шва на префронтальную кору и лимбические структуры (Coplan [et al.], 1995).

Основное преимущество СИОЗС над другими препаратами заключается в более благоприятном профиле побочных эффектов (Preskorn, 1996). Особенно важно, что СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального давления. К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся раздражительность и тревога, которые могут нарушать сон (особенно если лечение начинают с высоких доз), а также головная боль. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия. Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у пациентов обоих полов, в частности – снижение либидо и аноргазмию. К более редким побочным эффектам относятся: задержка мочи, потливость, нарушения зрения, акатизия, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные нарушения.

Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет. Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами. СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 – семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов. В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня. Например, это происходит при комбинации трициклических антидепрессантов с флуоксетином или сертралином, теофиллина или галоперидола – с флувоксамином, фенитоина – с флуоксетином (Nemeroff [et al.], 1996; Preskorn, 1996). Тем не менее СИОЗС можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами, но при условии регулярного контроля за концентрацией трициклического препарата в крови.

3.6.2. Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Хотя проведено относительно мало контролируемых исследований эффективности лекарственных средств при ПТСР, опубликованы результаты, по крайней мере, четырех из них, оценивавших эффективность трициклических антидепрессантов при ПТСР, однако их результаты вариабельны. В одном из исследований отмечена некоторая эффективность амитриптилина, в другом имипрамин был признан неэффективным, в третьем оказалось, что имипрамин уступает по эффективности фенелзину (Marshall [et al.], 1996). Ввиду отсутствия убедительных клинических исследований в настоящее время невозможно окончательно определить роль трициклических антидепрессантов в лечении ПТСР. Поскольку СИОЗС более безопасны и лучше переносятся и, кроме того, имеются некоторые данные об их эффективности при ПТСР, трициклические антидепрессанты рекомендуют назначать этой категории больных только при неэффективности СИОЗС.

3.6.3. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)