Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Благодаря высокой эффективности даже у больных, устойчивых к действию других групп препаратов, они прочно вошли в арсенал средств для лечения тревожных расстройств. Тем не менее их применение ограничено хоть и относительно редкими, но потенциально фатальными побочными эффектами (Murphy [et al.], 1987).

ИМАО продемонстрировали достаточную эффективность в лечении ПТСР (Liebowitz, Marshall, 1995). Как и в случае с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами, клинический эффект ИМАО проявляется через несколько дней или недель, в то время как фермент блокируется уже первой дозой препарата. Существует несколько теорий, объясняющих терапевтический эффект ИМАО. Основная суть их сводится к тому, что немедленно наступающие изменения доступности нейротрансмиттера приводят к адаптивным изменениям в экспрессии генов. В свою очередь, это вызывает изменение количества или чувствительности рецепторов, состояния пострецепторных систем передачи сигналов.

Наиболее серьезный побочный эффект при применении ИМАО – артериальная гипертензия, возникающая в результате потребления тираминсодержащих продуктов или напитков («сырная» реакция). В норме монооаминоксидаза в желудочно-кишечном тракте осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который способен спровоцировать повышение артериального давления, способствуя высвобождению эндогенных катехоламинов. Тирамин присутствует во многих продуктах и напитках, включая мясо, сыр и вино. Поступление тирамина на фоне блокады моноаминооксидазы провоцирует тяжелый гипертонический криз с признаками симпатической гиперактивности: лихорадкой, дрожью, профузным потоотделением и возможной угрозой для жизни (Murphy [et al.], 1987). Во время криза может возникнуть опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Пациенты, принимающие ИМАО, при появлении признаков гипертонического криза должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Помимо этого редкого, но опасного побочного эффекта ИМАО способны вызыватьидругие осложнения, ограничивающие их применение, в том числе ортостатическую гипотензию, возбуждение, сонливость, увеличение веса, угнетение сексуальных функций.

ИМАО чрезвычайно токсичны при передозировке, причем симптомы интоксикации не обязательно проявляются немедленно. К ним относятся эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и коагулопатии.

3.6.4. Прочие антидепрессанты

Из числа прочих антидепрессантов высокую эффективность при ПТСР показал коаксил (тианептин), однако в связи с тем что производитель прекратил его поставки в Россию, вопросы его применения при данной патологии остаются нерешенными. Бензодиазепины же менее результативны в терапии ПТСР. Так, в контролируемом исследовании алпразолама при ПТСР эффективность препарата доказать не удалось (Marshall, 1996). Растет интерес к применению антиконвульсантов при различных психических заболеваниях, например имеются данные об успешном применении вальпроевой кислоты при ПТСР. В настоящее время вальпроевая кислота считается препаратом третьего ряда в терапии тревожных расстройств, она показана в случае неэффективности других средств.

3.7. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

3.7.1. Общие подходы и стратегии психотерапии ПТСР

Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) излагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

– поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов является создание позитивного отношения к терапии);