Психическая травма

Эти исследования по сути и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея Александера, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. Естественно, что в случае ПТСР основной должна быть психоаналитическая теория травмы, о чем уже говорилось в первых главах этой книги. Александер также подчеркивал, что краткосрочный вариант работы предполагает наличие у терапевта солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определить главную проблему пациента и наметить конкретные цели терапии, ограниченной узкими временными рамками. Что особенно важно — во всех подобных случаях аналитик должен постоянно поддерживать более высокий (чем при длительной терапии) уровень профессионального внимания, чтобы не просто пассивно «следовать» за пациентом, а своевременно решать: стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. При этом вопрос о том, на какую длительность совместной работы рассчитывает пациент, должен быть прояснен еще в процессе предварительного интервью.

В целом такой подход, казалось бы, резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик всегда старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это также лишь видимость: в своей работе опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также постоянно оценивает — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.

Естественно, что в процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, а при ПТСР — только с актуальной травмой, избегая как чрезмерного усиления переноса, так и регресса пациента, которого вследствие травмы и так более чем достаточно. С этой целью в процессе краткосрочной психодинамической терапии предварительное интервью и сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (2–3 раза в неделю) и, как правило, в этом случае пациенту вообще не предлагается использовать свободные ассоциации. Весь курс терапии при этом ограничивается 10–12—15 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40 сессий, а его протяженность составляет в среднем от 2 до 9 месяцев.

Одновременно с этим в процессе краткосрочной терапии аналитик, как уже отмечалось, демонстрирует гораздо большую активность, эмпатию и рациональную аргументацию, но (в последнем случае) также реализуемую на основе психоаналитической концепции, и преимущественно — без интерпретаций, давая пациенту поддержку и акцентируя внимание на реальных изменениях в его жизни и его состоянии. Проблем-центрированный подход не следует понимать слишком узко: предметом обсуждений могут быть и другие события и изменения, как предшествовавшие обращению к терапевту, так и на наблюдаемые непосредственно в процессе терапии.

В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем акцентов на его амбивалентных проявлениях. Главная задача терапевта в отличие от «типичных случаев» — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).

Существенным вопросом, который должен быть деликатно решен еще в процессе предварительного интервью, является готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания. Если эти факторы отсутствуют, это является прямым противопоказанием, в принципе — к любой психотерапии, а краткосрочной — особенно.

В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся только в рамках актуальной проблемы и исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать при отсутствии погрешностей в развитии, а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это, естественно, дополняет перечень диагностических критериев, в частности фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).