Психическая травма

Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос (отсутствие последнего у терапевта также является прямым противопоказанием к работе с конкретным пациентом). Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или психической травмы, являются ключевым элементом краткосрочной психотерапии.

Еще несколько примечаний. Первое: несмотря на современные дискуссии по этой проблеме, любовь не демонстрируется терапевтом, даже вербально, но она обязательно подразумевается. Второе: влечения в процессе работы с психической травмой практически не вскрываются и не интерпретируются, хотя может обозначаться возможная связь между функциями Эго и влечениями, связанными с посттравматическим конфликтом. А адаптивные функции Эго (также — косвенно) поощряются, преимущественно путем предоставления («возвращения») пациенту рациональной информации из его же материала, его же установок и поведения, а также путем демонстрации ему (обычно не замечаемых им самостоятельно) взаимосвязей, по его представлениям, никак не связанных между собой фактов. Такой подход в свою очередь способствует интеграции и укреплению Эго, усилению его защитных функций и способности к адекватному тестированию реальности и в конечном итоге обеспечивает принятие этой трагической реальности, постепенно приобретающей в результате терапии качественно иные характеристики — печального прошлого.

Таким образом, в краткосрочной терапии ПТСР можно выделить три основных этапа: 1) установление доверия и формирование у пациента чувства безопасности для предъявления любого эмоционального и вербального материала; 2) проблем-центрированная работа в сочетании с поддерживающей терапией; 3) интеграция личности пациента и обращение его к реальности с последующим переходом к формированию жизненной перспективы. Думаю, большинство согласится — это достаточно серьезная задача для 12–15 сессий. Но она разрешима, и в будущем я постараюсь привести примеры нескольких подобных случаев.

Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливости, какой бы материал ему ни был предъявлен. Даже если самообвинения пациента или обвинения терапевта в том, что он мучает пациента, в том числе — если его крики и рыдания будут слышны на противоположной стороне улицы, где расположен офис терапевта, нельзя просить его вести себя потише или утешать (в житейском варианте этого слова). Аффект должен быть отреагирован, а пациент «вознагражден» принятием терапевта, понимающего, что ему давно хотелось выразить (излить, выкричать) эту боль; и это большое доверие, что он сделал это здесь в присутствии другого человека. В случае обвинений в адрес терапевта (чаще всего в том, что именно он причиняет боль) нужно спокойно и деликатно объяснить пациенту, что, возможно, терапевт совершил какую-то ошибку, но сила эмоций, которую демонстрирует пациент, показывает, что они неизмеримо больше, чем могла бы вызвать оплошность терапевта, и, скорее всего, эти чувства относятся не совсем к нему, а может быть — и совсем не к нему. И затем уместен вопрос — а к кому или к чему еще могли бы относиться эти чувства? Таких частных («типичных») ситуаций может быть огромное множество, и, возможно, я вернусь к этой теме в будущих публикациях.

Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из своей приверженности тем или иным принципам психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена ли эта задача.