Психика и её лечение: Психоаналитический подход

В другом случае молодая и весьма смышленая пограничная пациентка лечилась у молодого аналитика, который консультировался со мной по поводу кризиса в лечении. Аналитик в течение нескольких месяцев подвергался крайне злобным оскорблениям и острому сарказму со стороны пациентки. Классические интерпретации переноса не работали, пациентка также не реагировала благоприятным образом на попытки аналитика интенсифицировать атмосферу поддержки в аналитическом сеттинге. Будучи истощенным и думая, что только мазохист станет продолжать такую разновидность взаимоотношений, аналитик наконец решил отплатить пациентке той же монетой, выражая ей свой «оправданный» и «объективный» гнев. В следующий раз, когда пациентке удалось спровоцировать его на гневный выпад, аналитик сказал ей, что ее постоянная враждебность и обесценивание вызвали у него к ней интенсивную неприязнь и что он не уверен, сможет ли он продолжать с ней работать, если ее враждебное поведение будет продолжаться. Откликом пациентки не было возрастание чувства реальности, это также не привело к восприятию аналитика как подлинного и человечного. За выражением аналитиком своего гнева также не последовало осознание пациенткой своего воздействия на аналитика. Вместо этого пациентка реагировала крайне возросшей враждебностью, утверждая, что аналитик обманывал ее, притворяясь, что она и ее лечение ему интересны, тогда как в действительности он питал к ней сильную враждебность. Она угрожала написать о злоупотреблении аналитика доверием, требуя, чтобы он возвратил ей деньги, которые она ему добросовестно платила. Она отказалась лежать на кушетке, так как не могла чувствовать себя в безопасности, когда аналитик находился сзади нее. Оказалось, что хотя параноидальная реакция пациентки была обратимой, выраженный аналитиком гнев повторил некоторые из первоначальных травм пациентки и лечебные взаимоотношения нельзя было спасти. К счастью, было возможно лучше помочь пациентке в последующем лечении с другим аналитиком.

Третий пример реконструируется из записей женщины средних лет, которую лечили в психиатрической больнице от депрессивного состояния. Пациентка в течение шести лет проходила анализ по причине своего высокоуровневого пограничного расстройства. В начале анализа она выливала упреки и критику на своего аналитика, пока однажды аналитик грубо и явно раздраженно не сказал ей, что если пациентка не прекратит свои неконтролируемые агрессивные нападки, он прекратит ее лечение. Поведение пациентки мгновенно изменилось, казалось, что вся ее направленная на аналитика агрессия прошла. Начиная с этого времени, она, казалось, напряженно работала над своими проблемами, получала существенное, хотя главным образом интеллектуальное знание о себе и развила непоколебимую идеализацию аналитика, которого считала божественным. Все время, пока продолжался анализ, она оставалась существенно свободной от расстраивающих психических симптомов, но демонстрировала случающиеся временами приступы мигрени, а также умеренно повышенное кровяное давление. Однако два года спустя после вызванного главным образом аналитиком окончания анализа она была госпитализирована в психиатрическую больницу в связи с депрессией с суицидальными побуждениями.

Три представленных случая являются примерами различных путей, которыми пограничные пациенты могут реагировать на открытые выражения контрагрессии аналитика. Эти отклики будут варьировать в соответствии с уровнем структурализации эмпирического мира пациента, а также в соответствии с преобладающим у него способом пытаться овладеть собственной агрессией в лечебных взаимоотношениях. Первый случай демонстрирует в своей суровой простоте, что может произойти, когда грубо нарушается хрупкая балансировка избыточной агрессии пограничного пациента. Представляется вероятным, что неожиданная агрессивная вспышка врача была воспринята пациентом как лишившая его не только образа врача как «абсолютно хорошего» объекта, но и его привычной разрядки агрессии. Резкая объектная утрата с переполненностью агрессией сделала сохранение переживания Собственного Я остро невозможным, приведя к его конкретной импульсивной деструкции.

Во втором случае образ аналитика как хорошего объекта также был утрачен, но пациентка смогла продолжить свои взаимоотношения с аналитиком как с отдельным объектом, прибегая к временному параноидному решению. Этот случай также показывает, что агрессивное поведение аналитика, когда оно повторяет инфантильные травмы пациента, может навсегда разрушать хорошие перспективы для действия в качестве нового эволюционного объекта для пациента.