Психика и её лечение: Психоаналитический подход

Я слышал возражение определенных коллег, что когда пациент саботирует свое лечение и взаимоотношения с аналитиком всевозможными способами и одновременно всеми возможными путями причиняет вред себе и своей жизни, то фрустрируются не только наши личные желания, но подвергаются угрозе интересы его лечения. Как ответственные врачи, мы должны бороться за его излечение, и наш гнев относительно его попытки разрушить лечение оправдан. На личном уровне выражение нами гнева на пациента также будет демонстрировать ему, что мы заботимся о нем и готовы защищать его и высшие его интересы от его патологии. Все это может звучать очень убедительно и будет вызывать у нас чувство хороших родителей, которые ощущают справедливое негодование по поводу своего ребенка, который не понимает своих высших интересов. Однако хорошо бы себе напомнить, что борьба за излечение пациента также как правило означает борьбу за наши собственные нарциссические цели как профессионалов, за наш имидж и самоуважение как хороших и успешных аналитиков. Действуя в качестве нового эволюционного объекта для структурно задержанных взрослых пациентов, аналитик неизменно имеет лучшие, чем открытая агрессивность, пути для обеспечения пациентов более корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием и таким образом моделями для интернализации и понимания Собственного Я.

Пограничный пациент крайне нуждается в структуре для замены его хронического состояния фрустрации и гнева. Его агрессивность симптоматически свидетельствует о его структурной недостаточности, а не о вытесненных, наполненных виной негодованиях, от которых следует освободиться и пережить их заново. Его агрессия показывает, сколь тотально он фрустрирован, сколь отчаянно он зависит от своего функционального объекта и сколь жизненно важна его потребность в структуре, для того чтобы становиться личностью, вместо того чтобы оставаться рабом своих изменяющихся состояний потребности. Для такого струк-турообразования он нуждается в моделях, но не в таких моделях, как быть агрессивным, а в таких – что делать вместо этого.

Мне хотелось бы закончить этот раздел цитатой из вышеприведенной работы Винникотта (1949): «Сколь бы сильно аналитик ни любил своих пациентов, он не может избежать ненависти к ним и страха перед ними, и чем лучше он это знает, тем меньше ненависть и страх будут мотивами, определяющими то, что он делает для пациента» (Р. 69).

Установление идентичности и более поздние стадии лечения

Структурообразующая интернализация в аналитическом лечении пограничного пациента будет начинаться с первыми функционально-селективными идентификациями пациента с некоторыми аспектами аналитика или передаваемого им пациенту понимания. Как описывалось выше, для этого требуется, чтобы аналитик, помимо его трансферентных образов в мире переживаний пациента, стал представлять новый, фазово-специфически идеализируемый эволюционный объект для пациента. Однажды начавшись такое струк-турообразование через процессы функционально-селективных идентификаций может в определенных случаях протекать с поразительной скоростью. Особенно часто это происходит с некоторыми молодыми, высокоуровневыми пограничными пациентами, которые могут иногда развивать настоящий «голод по структуре».

Новые развития в психических структурах пациента достаточно легко наступают в установившихся лечебных взаимоотношениях, когда аналитик привычно полагается на свои информативные эмоциональные отклики для понимания переживаний пациента и когда это понимание постоянно передается пациенту в форме эмпатических описаний. Прогрессивное обогащение эмпирического мира пациента можно затем наблюдать как в отношении его содержаний, так и в отношении новых вторичных мотиваций, порожденных недавно установившимися идентификациями. Можно наблюдать, как пациент постепенно наращивает оснастку для вторичного процесса, что является одним из центральных необходимых условий для установления им константности Собственного Я и объекта. В гладко протекающем лечении будет наблюдаться устойчивое улучшение вербального инструмента пациента как количественно, так и качественно, и он будет все в большей мере регистрировать переживания, которых никогда не имел ранее. То, что ранее существовало в его психике в виде смутно постигаемых и аморфных намеков и впечатлений, будет постепенно приобретать контуры, эмпирические содержания и вербальные символы.