Психоанализ

С точки зрения психологии самости, при ипохондрии можно выделить нарциссическую и невротическую динамику: «При невротической реакции за ипохондрической фантазией могут скрываться бессознательные конфликты; при нарциссическом расстройстве характера <…> ипохондрия нужна для того, чтобы защищаться от угрожающей фрагментации самости» (Hirsch, 1989, S. 77). Как и Кохут, Хирш понимает «ипохондрию не только как сигнал и проявление фрагментации самости, но и как попытку ее предотвращения» (там же), причем актуальный повод чаще всего можно найти в потере объекта самости или в нанесенной им обиде: «Таким образом, тело или его части при помощи ипохондрии занимают место объекта самости, необходимого для когерентности самости» (там же). В психодинамическом отношении очень важны конфликты и амбивалентности, связанные с расставанием, а также страх, что «партнер накажет своим уходом» (там же, S. 84). Хирш, опираясь на ранние работы А. Фрейд, исследует типы поведения первичных объектов, которые нужно рассматривать в сочетании с невротическим «конфликтом между автономией и зависимостью» и с нарциссическим конфликтом «выхода из симбиоза и повторного сближения». «В первой группе матери сами хронически больны или страдают ипохондрией и, вызывая у ребенка с помощью своей болезни чувство вины, не дают ему прервать психологическую связь <…> вторая группа отличается чрезмерной озабоченностью физическим здоровьем ребенка» (там же, S. 87 и далее). Совсем недавно Ниссен с соавт. (Nissen et al., 2003) выдвинули положение о центральной (в аспекте психодинамики) роли конфликтов, связанных с расставанием и зависимостью. Орально– и анально-садистские, а также нарциссически-перверсные формы защиты активируются, чтобы блокировать экзистенциальные страхи расставания. Так как со временем попытки экстернализации и реинсценировки в актуальных отношениях проваливаются, то в конце концов развивается ипохондрическая симптоматика, если эти структуры отношений реинтроецируются в телесный орган. Теперь ипохондрические симптомы служат для защиты от страха перед разрушительной фрагментацией самости.

3. Общая теория расстройств личности

3.1. Структурные уровни

Большую часть клинической психоаналитической практики, наряду с симптоматическими неврозами, составляет группа расстройств личности. Созданная Кернбергом (Kernberg, 1976) клиническая типология расстройств личности представляет собой эмпирически подтвержденную теорию личностных расстройств. В основе этой типологии лежит попытка связать описательный диагноз характера с соответствующим структурным уровнем патологии характера. Кернберг классифицирует расстройства личности по следующим структурным показателям: патология Я и Сверх-Я, патология интернализованных объектных отношений, нарушение развития дериватов либидинозных и агрессивных влечений. В соответствии с этой классификацией можно обнаружить различные организационные уровни психических структур.

1. Высший структурный уровень. При таких расстройствах наблюдается хорошо интегрированное, но строгое, карающее Сверх-Я. Я пациента тоже отличается хорошей интегрированностью; у него выработались стабильная идентичность Я, по Эриксону, стабильная концепция самости, а также стабильные, интегрированные репрезентанты самости и объектов. Бессознательные конфликты имеют преимущественно эдипальную природу, а защитные механизмы центрированы вокруг вытеснения. Присутствует способность выдерживать амбивалентные переживания в рамках отношений с целостными объектами. Защита характера чаще всего состоит в формировании реакций на вытесненные инстинктивные желания (оральные, анальные и т. д.), но в самой этой защите активность влечений не проявляется. Пациенты хорошо интегрированы в социальную сферу, показывают стабильные объектные отношения, способны на настоящее чувство вины и работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви. По Кернбергу, большинство истерических, депрессивно-мазохистских, а также навязчивых характеров находятся на этом высшем структурном уровне.