Психоанализ

Далее будет представлена попытка интеграции вышеописанных разнородных подходов в единую психоаналитическую модель, охватывающую этиологию, динамику и структуру шизофренных психозов. В русле этого подхода динамические процессы, которые могут привести к шизофренному психозу, отделяются от их этиопатогенетических (психогенных или биологических) причин. Последние относятся к континууму, полюса которого образуют сомато– и психогенез. Кроме того, этот подход позволяет исследовать структурный уровень (функции Я, объектные отношения, когерентность самости) отдельно от ассоциированного с ним расстройства личности. Согласно этой модели, следует отличать не только нижний структурный уровень шизофренных психозов от нижнего структурного уровня пограничной структуры, что показательно для разницы между дескриптивно– и структурно-психотическими заболеваниями, но сам нижний организационный уровень шизофренных психозов из-за вариаций в фиксациях, динамике и структуре также характеризуется существенными различиями. И наконец, в соответствии с этой моделью психотическая организация личности рассматривается как общий признак психотических заболеваний. Их важнейший симптом состоит в том, что восприятие реальности, разделенности и инакости самости и объектов (включая половые различия, разницу поколений, границу между внутренней и внешней реальностью) не интернализуется в качестве психической структуры, что приводит к базовым нарушениям триангуляции и символизации. Психотические части личности существуют в виде слившихся единиц, состоящих из самости и объектов и наполненных различными аффектами. Они находятся в различных конфликтных отношениях внутри самости, а если экстернализируются во внешние объекты путем проективной идентификации, то конфликтность сохраняется и в отношениях с этими объектами. Речь идет о неинтегрированных частях инфантильной психотической самости, рано расщепившейся в ходе развития, возникновение которой можно связать с не отмеченными психопатологией вторично регрессивно нагруженными стадиями развития или позициями.

Рис. 13. Шизофренный психоз. Я многократно расщеплено на «ядра Я» (очерчены штриховой линией), между которыми нет четких границ. Угроза идет с двух сторон: со стороны «архаических интроекций Сверх-Я» (показаны черным цветом), угрожающих преследованиями и наказанием, и со стороны архаических «частей Я» (помечены серым цветом), которые «пропитаны» энергией Оно, «наводнены» ею

В новейших исследованиях был выделен ряд психогенетических, динамических и структурных признаков гетерогенных групп шизофренных психозов (Lempa, 1992; Kutter & Müller, 1999; Cullberg, 2006). При этом оказалось, что при психотических заболеваниях гетерогенны и имеют различные психогенетические, динамические и структурные свойства не только невротические, но и психотические аспекты личности, для которых также выделено «несколько различных организационных форм» (Kafka, 1991, S. 99). Кафка выбрал для обозначения этого явления понятие «множественная психотическая организация личности». В целях дифференциальной диагностики можно выделить следующие различно структурированные группы психотических пациентов: те, у которых на первом плане находится хроническая защита от фрагментации (чаще всего в сочетании с негативной симптоматикой); пациенты со стабильной защитой от расщепления и слияния; и, наконец, группа с моносимптоматическими психозами[37] (Kutter & Müller, 1999).

Дифференциально-диагностический признак психозов и пограничных расстройств состоит в том, что люди с пограничной структурой способны дифференцировать самость и объект, но у них не получается интеграция только добрых и только злых аспектов самости и объектов. В то же время больные психозом люди не способны ни к дифференциации, ни к интеграции самости и объекта. Диагностические различия между аффективными и шизофренными психозами не всегда легко распознать. При обеих формах психозов происходят слияния имаго объектов и самости, заменяющие нормальные вторичные идентификации Я и Сверх-Я. По мнению Якобсон (Jacobson, 1971), при аффективных психозах повторное слияние репрезентантов самости и объектов происходит внутри Я и Сверх-Я без разрушения этих структур. А при шизофренном психозе психическая структура, состоящая из трех частей, напротив, разрушается, и происходит преобразование слившихся единиц самости и объекта.

Психотический процесс