Психоанализ

Совсем недавно вновь было указано на необходимость дифференциальной диагностики травматических заболеваний (Bokanowski, 2005; Gerzi, 2005). Высказывались справедливые замечания, что и психоаналитическим концепциям травмы иногда присуща тенденция не обращать внимания на субъективную проработку травмы, окрашенную специфическими биографическими событиями, бессознательными фантазиями и конфликтами влечений, которая приводит к механистической концептуализации. По мнению этих авторов, слишком мало внимания обращалось, на какие именно психические структуры воздействовала травма, какое бессознательное значение имеет она для субъекта. К тому же расширение этой концепции лишает травму ее специфичности, и тогда она рассматривается либо как разновидность механического воздействия, либо как что-то очень близкое бессознательному конфликту. Однако, с психоаналитической точки зрения, травма – это как раз не только событие, воздействующее на самость извне (Kolk, 1996), но прежде всего его субъективное переживание в сочетании с несостоятельностью объекта (Bohleber, 2000; Varvin, 2003; Hardtke, 2005). Однако только аналитическое исследование истории жизни, структуры и динамики интериоризированных объектных отношений может учесть всю сложность индивидуальных переживаний. Тогда, с точки зрения дифференциальной диагностики, напрашиваются, например, следующие вопросы: почему при крайней степени травматизации взрослых людей существующие функции символизации не могут репрезентировать определенные переживания? Идет ли здесь речь о функциональных или о структурных нарушениях? Ведь в отличие от травматизации в детском возрасте, у взрослого человека функции символизации уже все-таки были сформированы. И тем не менее, в случае экстремальной травматизации претравматическая личностная структура, по-видимому, не имеет решающего значения (Bohleber, 2000).

Проведенные в последние десятилетия подробные научные исследования, посвященные взаимосвязи между травмой и конфликтом, видам и тяжести травм, времени получения травмы, а также претравматической психической структуре, позволяют предположить, что «травма», «травматический невроз, расстройство, припадки», «травматизация» являются понятиями, охватывающими целый спектр различных динамических, генетических и структурных заболеваний. Особенной сложностью отличается динамическая связь между пре– и посттравматическими структурами. Бокановски (Bokanowski, 2005) различает понятия «травматизм» и «травма» (или «травматический») и исследует, настигают ли травматические события людей с психическими функциями высокого или низкого структурного уровня и какова должна быть регрессия структурного уровня, чтобы травма была проработана. При этом, продолжая развивать фрейдовскую концепцию внутренней и внешней травмы (Green, 2002b), можно дифференцировать различные психоэкономические (аффективные) воздействия и способы проработки травмы. На высшем, психоневротическом структурном уровне, несмотря на влияние подчас экстремальных внешних травм, сохраняется состоящая из трех частей психическая структура, энергетическая наполненность объектов и их аффективное значение (Objektbesetzung). Травма приводит к крайней беспомощности Я, причем по двум причинам: Я переполнено воздействующими извне раздражителями и наводнено изнутри страхами и импульсами влечений, с которыми ранее удавалось успешно справляться. Эти динамические и взаимообусловленные объединенные воздействия внутренней и внешней травмы заставляют Я прибегать к множественным регрессиям генетической, структурной и топографической природы, что может приводить к хроническим аффективным ограничениям (Krystal, 2000). Проработка травмы происходит в результате вынужденной регрессии путем интроекции травматизирующего объекта с помощью диссоциации (Gullestadt, 2005), а также придания противоположной аффективной нагрузки и противоположного психического значения (Gegenbesetzung[23]) добрым внутренним объектам (Ehlert & Lorke, 1988). Однако интроекция преследующего объекта в систему Я-идеала приводит к глубокому изменению структуры Я и самости (Freud A., 1936; Grubrich-Simitis, 1979, 1987). Запутавшееся в навязчивом повторении Я пытается соответствовать идеалу, оказывающемуся перверсным в результате интроекции, но тем не менее зачастую ощущаемому эго-синтонным, и фиксируется на постоянных повторных травматизациях: бессознательно вызывается опыт постыдных и унизительных травматических отношений, чтобы не переживать рассогласований с интроектом, что вызвало бы еще больший страх перед утратой нарциссического идеального объекта, а с ним и частей самости (Sachse, 1993; Henningsen, 2005).