Приложение 1
Журнал регистрации консультируемых семей
Данные о состоянии здоровья ребенка
Фамилия, имя
Дата рождения
Какое учреждение посещает или посещал (ДОУ, школа, класс, реабилитационный центр)
Особенности протекания беременности и родов
Раннее развитие и перенесенные заболевания
Диагноз
Состояние интеллекта
Состояние речи
Состояние двигательной сферы
Состояние эмоционально-волевой сферы
Особенности личности и межличностных отношений
Анкета для родителей
Фамилия, имя ребенка
_________________________________Дата рождения ребенка _________________________________
Класс (школа № ...), где обучается ребенок ________________
Фамилия, имя, отчество матери
(лица, ее заменяющего) __________________________________________________________
Возраст ______________________________________________
Домашний адрес ______________________________________
Телефон _____________________________________________
Образование __________________________________________
Занимаемая должность _________________________________
Фамилия, имя, отчество отца ребенка
(лица, его заменяющего)________________________________________________
Возраст ______________________________________________
Домашний адрес ______________________________________
Телефон _____________________________________________
Образование _________________________________________
Занимаемая должность ________________________________
Состав семьи
ребенок с нарушениями в развитии;
другие дети в семье, которые родились:
— до него,
— после него,
— ребенок с нарушениями в развитии является одним из двойни;
мать
отец
бабушка
дедушка
другие родственники
Материальные условия
проживания семьи________________________________________________
________________________________________________
Сводная таблица результатов первичного обследования матери
(отца) ребенка с отклонениями в развитииФамилия, имя, отчество
Дата
Предлагаемые методики (
1. Социограмма «Моя семья»
2. СМОЛ (анкета «Психологический тип родителя»)
3. АТАТ (Адаптированный тематический апперцептивный тест)
4. УНП
5. 13 СХП
6. Тест М. Люшера
7. РАRI (ОРО, АСВ)
Психологический тип
Модель взаимодействия с ребенком (
• модель «сотрудничество»
• модель «отказ от взаимодействия»
Коррекционная группа
Сводная таблица результатов повторного обследования матери
(отца) ребенка с отклонениями в развитииФамилия, имя, отчество
Дата
Методики1
:1. Социограмма «Моя семья»
2. СМОЛ (анкета «Психологический тип родителя»)
3. ATAT (Адаптированный тематический апперцептивный тест)
4. УНП
5. 13 СХП
6. Тест М. Люшера
7. PARI (ОРО, АСВ)
Общий результат психокоррекции
Модель взаимодействия с ребенком (
• модель «сотрудничество»
• модель «отказ от взаимодействия»
Распределение родителей на подгруппы
Невротичные
Психосоматичные
Авторитарные
1. _____________
1. _____________
1. _____________
2. _____________
2. _____________
2. _____________
3. _____________
3. _____________
3. _____________
4. _____________
4. _____________
4. _____________
5. _____________
5. _____________
5. _____________
Заключение
по итогам психологического изучения
семьи Иванова Вани,
учащегося школы № ... VIII вида
Иванов Ваня, обучается в 6 классе школы № ... . С начала учебного года стал пропускать уроки, снизил успеваемость. В школу была вызвана мать Вани, Иванова Татьяна Николаевна, которая согласилась на консультацию у психолога. Иванова Татьяна Николаевна, 42 г., работает учетчицей в домоуправлении.