Психологическое консультирование. Справочник практического психолога

Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основе убеждения.

Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.

Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные (Александров А. А., 2004).

Следующий этап условно получил название «изменения правил регуляции поведения». Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютистский характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Согласно представлениям Бека, для того, чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать правила, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности–безопасности и боли–удовольствия. Ось опасность–безопасность включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности взаимодействия с партнером (Федоров А. П., 2002).

Свои предположения о собственной неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасность–безопасность, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуацию в воображении или на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций. Восстановление контакта с ситуацией может проводиться постепенно, малыми шагами, по типу систематической десенситизации или большим прыжком по типу имплозии и наводнения.

Правила, центрированные вокруг оси боль-удовольствие, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу: «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выяснения таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистичными правилами. Задача психотерапевта – помочь пациенту самому найти их. Создающими проблемы являются правила, относящиеся к долженствованию («тирания долженствования» по К. Хорни).

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Возможен вариант работы, при котором пациенту помогают сформировать несколько новых, альтернативных правил, которыми он бы руководствовался при столкновении с проблемной ситуацией.

В большинстве случаев переструктурирование правил саморегуляции в когнитивной психотерапии Бека осуществляется прежде всего на когнитивном уровне.

Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели. Например, специально для повышения настроения при работе с депрессивными больными Бек часто использовал две техники.

Техника учета проявлений активности. При ее выполнении пациенту предлагается записывать все дела, как большие, так и малые, совершенные в течение дня, час за часом. Фиксация завершенных дел обычно осуществляется в конце дня.