Психосоматика. Психотерапевтический подход

В этой связи современный подход к фармакологическому лечению соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии) состоит в отходе от симптоматического лечения данного заболевания бензодиазепинами. Средством выбора становятся антидепрессанты, которые, несмотря на свое название, оказывают не только антидепрессивный, но еще и выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект, а также обеспечивают предупреждение повторного возникновение аффективных приступов и купирование вторичных вегетативных расстройств. В настоящее время существует большое количество различных антидепрессантов, однако значительная часть этих препаратов имеет множество нежелательных побочных эффектов, вызывая тошноту, слабость, сонливость, увеличение массы тела и т. п. Это касается прежде всего трициклических антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин, миансерил и др.); наконец, существенный недостаток некоторых антидепрессантов – это несочетаемость их с рядом других лекарственных средств (в особенности это характерно для ингибиторов МАО – ниаламид, пиразидол, моклобемид и др.).

Наименее опасны и наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Различные медиаторные системы, обеспечивающие работу головного мозга, оказывают воздействие на аффективную сферу человека, однако безусловной детерминантой тимоаналептического (повышающего настроение) действия является активация серотонинергических процессов (Лапин И.П., 2002). Именно поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин и др. – являются наиболее предпочтительными лекарственными средствами. С одной стороны они обеспечивают необходимый терапевтический эффект, с другой – отличаются минимальными побочными эффектами, нетоксичны и сочетаются с подавляющим большинством других препаратов. Наконец, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количество приемов может быть ограничено одним разом в сутки.

В многочисленных двойных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что лечение панических атак с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина действительно имеет существенное преимущество по сравнению с другими видами фармакотерапии. Было доказано, что эффективность антипанической терапии достигается на минимальных дозах этих препаратов, а эффективность лечения колеблется в пределах от 65 до 88 % при эффективности плацебо в 36–42 % (Diukova G.M., Shepeleva J.P., Vorobeva O.B., 1992), что, несомненно, является очень хорошим результатом. Правда, продолжительный и стойкий эффект терапии отсрочен от начала приема препарата в среднем на 2–3 недели, а длительность терапии этими антидепрессантами достаточна велика, в среднем – 8-24 недели.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на нее должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

· подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие вегетативных приступов (панических атак), тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

· пациент должен уяснить, что его соматические недомогания, характерные для соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии), имеют психическую природу, поэтому его физическое самочувствие напрямую зависит от нормализации его психического состояния;

· пациент должен знать, что нормализация психического состояния и вегетативного дисбаланса зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;

· врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.

Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента. Кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами и вегетативными нарушениями, отягощающими жизнь больного. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, а также весь комплекс вегетативных расстройств (включая как панические атаки, так и общее соматическое состояние) – есть симптомы не соматического, а психического расстройства. Это психическое расстройство можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.

Пример взаимодействия с пациентом, страдающим паническими атаками (вегетососудистая дистония), при назначении антидепрессанта