Психосоматика. Психотерапевтический подход

Если для врача болезнь пациента – вещь рутинная, понятная, отчасти поднадоевшая, то для пациента его болезнь – есть нечто исключительное, неясное и актуальное. Руководимый этими позициями – исключительностью, неясностью и актуальностью своей болезни – пациент оказывается в ситуации, которая иначе как стрессовой названа быть не может. А человек, находящийся в стрессе, неадекватен – ни психологически, ни соматически, его состояние отягощается, а лечение не может проходить должным образом, что в свою очередь снижает эффективность проводимой терапии, а также грозит развитием серьезных психических расстройств.

Состояние больного особенное, и от того, насколько точно он представляет себе свое положение, суть заболевания, возможности его лечения и законы этого лечения, от того, насколько он верит врачу (а это в свою очередь зависит от огромного количества различных факторов), насколько он рачительно относится к своему здоровью и жизни, насколько адекватно он оценивает роль здоровья в создании качества жизни, – от всего этого в конечном итоге и зависит результативность работы врача.

Больной, который тревожится, когда не нужно и даже вредно переживать, или, напротив, отнюдь не переживает там, где следовало бы обеспокоиться; больной, который не верит лечению или не верит врачу (что не одно и то же, а потому имеет разные последствия); больной, который не рассматривает свое здоровье как ресурс, как средство производства, как экономический фактор, такой больной будет лечиться из рук вон плохо! В каком-то смысле врач не несет за это ответственности, поскольку ему не вменена роль просветителя, повышающего общий уровень культуры населения. Однако это, с другой стороны, не снимает с него ответственности за качество выполняемой им работы.

Вот почему, когда мы говорим об основных принципах врачебного взаимодействия с пациентом кардиологического профиля, нельзя забывать, что речь идет не просто об отношениях «врач – больной», но еще и об отношениях «больной – болезнь», а также об отношении «больной – лечение», то есть в конечном итоге о комплексном отношении «врач – больной – болезнь – лечение».

Применительно к кардиологии нам следует остановиться на следующих вопросах: во-первых, на отношении кардиологического больного и его болезни, то есть рассмотреть то, что называется «внутренней картиной болезни»; во-вторых, на вопросе психических расстройств, возникающих у кардиологического больного в связи или в рамках его соматического страдания; в-третьих, на формировании кардиологом у больного соответствующего отношения к его болезни и ее лечению.

Больной и болезнь: «Внутренняя картина болезни»

Уже длительное время специалисты в области медицинской психологии говорят о «психологической скотоме» врачей, занимающихся лечением соматических заболеваний. Эти же специалисты указывают и на те психологические факторы, которые приводят к формированию этой «скотомы». Аргументы психологов достаточно убедительны: с одной стороны, эти специалисты говорят об особенностях подготовки врачей, которая, конечно, идет с упором на органику, с другой стороны – о том, что и пациенты обращаются к врачам с жалобами на физическое недомогание, а вовсе не в связи с душевными терзаниями. Все это, вместе взятое, разумеется, создает весьма определенную направленность мысли и действия терапевта. Однако практикующий врач по мере своего «врастания» в профессию все больше и больше убеждается: отыскать болезнь в больном – значить сепарировать больного и его болезнь, а лучший способ лечить больного – это лечить его под наркозом, чтобы сам больной не мешал ходу своего лечения. Вместе с тем очевидно, что ни того ни другого, за исключением очень редких случаев, сделать не удается. Каков же выход?

Выход, к счастью или к сожалению, есть только один – необходимо понять, что для больного значит его болезнь, при этом сразу нужно оговориться, что для врача, как правило, она значит прямо противоположное. Итак, восприятие болезни больным и его врачом.

· Во-первых, в подавляющем большинстве случаев болезнь становится для больного «полной неожиданностью», «падает как снег на голову», что, с одной стороны, расстраивает все его планы, с другой стороны – он оказывается абсолютно к ней не готов.