Психотерапия. Искусство постигать природу

Многие терапевты заявляют, что у пациентов не будет достаточной мотивации к лечению, если они не платят за него. Я никогда не считал такие утверждения правильными, пока работал в клинике в те времена, когда оплаты третьей стороной практически не существовало. Некоторые мои пациенты платили, например, пятьдесят центов за сеанс, и можно было бы только мечтать, чтобы таким простым фактором как деньги можно было объяснять успех или неудачу терапевтического лечения. К сожалению, разнообразные несчастливые обстоятельства человеческих жизней оказывают значительно большее влияние на успех лечения, чем чувствительная и мотивирующая пациента сумма оплаты.

Фрейд изменил свой взгляд на мотивационную значимость денег, когда были проведены первые исследования в клинике Берлинского психоаналитического института (Eissler, 1974). Он заметил, что пациенты, которые платят мало, вполне успешно проходят курс лечения. Фактором, считавшимся более важным, чем оплата лечения, была длительность лечения; действительно, лечение мало платящих пациентов проходило дольше, чем обычно. Кроме того, оказалось, что эти пациенты чаще опаздывают и пропускают сеансы. Очень возможно, что анакликтически зависимые и чрезвычайно симбиотически привязанные пациенты будут дольше проходить терапию при низкой ее оплате. Однако я должен сказать, что, исходя из опыта собственной клинической практики, я пришел к выводу, что главными факторами, определяющими длительность лечения, являются природа переноса, способность его проработки, а также состояние контрпереноса. Конечно, если бы продолжительность лечения зависела только от денег, то понять взаимоотношения терапевта и пациента было бы гораздо проще.

Так как значительная часть негативного переноса может быть скрыта в установке пациента и его поведении, связанном с деньгами, терапевт дает разъяснения, четко рассказывая об основных правилах, касающихся порядка и формы оплаты, а также оплаты пропущенных сеансов. Отслеживая все отклонения от правил, можно увидеть, что за поведением в финансовых вопросах скрываются чувства. Политика терапевта в отношении оплаты пропущенных сеансов может меняться в зависимости от его финансового положения, общей финансовой политики коллег, его загруженности терапевтической работой и желаниями данного конкретного пациента. Однако здесь должны существовать и определенные стандарты. Когда ситуация чересчур открыта, появляется слишком большое пространство для отыгрывания вовне не только у пациента, но и у терапевта. Когда финансовые отношения прозрачны, то и терапевту, и пациенту сразу становится ясно, если что-то идет не так. Ощущение вины и дискомфорта в отношении оплаты за услугу, основанную на любви и эмоциональной привязанности, заставляет многих психотерапевтов прятать свои финансовые дела «под ковер» своего Супер-Эго. Связанный с оплатой гнев пациента частично исходит из тех же источников. Когда на ранних этапах жизни человек получал любовь и заботливое внимание только от матери, то вопросы, связанные с оплатой, не входили в сферу его жизненного опыта. Бессознательное ожидание в переносе состоит в том, что терапевт будет играть роль, сходную с материнской, и при этом пациент чувствует злость, что за такие отношения надо платить.

Некоторые терапевты утверждают, что они берут плату за пропущенные сеансы только тогда, когда пациент что-то отыгрывает вовне. Такая позиция терапевта налагает на него роль всевидящего и всемогущего судьи. В подобном случае отыгрывание рассматривается как ненормативный акт, не способствующий пробуждению переноса при регрессивном направлении лечения, а пациенту отводится пассивная роль. Такая установка работает против совместной работы. Многим пациентам плата за пропущенные сеансы дает ощущение свободы: можно пропускать сеансы, не чувствуя при этом особой вины. Они думают, что могут не ходить на сеансы столько, сколько считают необходимым. При этом у них не возникает мысли, что они наносят терапевту финансовый ущерб. Эта идея может показаться им бессмысленной, если ее высказать так открыто. Зачем мне посещать сеансы, пока я не буду достаточно к этому мотивирован? Действительно, есть люди, которые вступают в отношения только «задом наперед». Они говорят «здравствуйте», говоря «до свидания». Без такого лавирования они, возможно, не смогут перенести жар тесных отношений трансферентно-ориентированной терапии.

В психотерапии деньги можно сравнить с молчанием. И то, и другое обладает способностью обострять осознание терапевтом своих чувств по отношению к пациенту. Неприятные элементы контрпереноса становятся неизбежными, бросая вызов способности терапевта к пониманию и умению превратить это понимание в технику общения. Практическая ясность в отношении финансовой политики повышает его шансы извлекать преимущества из этого уникального источника переноса.

Расписание и рабочая нагрузка