Психотерапия. Искусство постигать природу

С другой стороны, существует много примеров, когда терапевты сообщают своим пациентам о подобных фактах и пациент вместе с терапевтом выбирают лучший способ продолжения терапии. В таких случаях завершение лечения становится более глубоким и более осмысленным, чем тогда, когда терапевт до конца остается в якобы «нейтральной» позиции.

Терапевтическая среда и культура

Переходя к другому типу ситуационного контрпереноса, рассмотрим некоторые последствия влияния терапевтической среды. Психиатрическая служба и клиническая обстановка, которые должны отвечать экономическим потребностям краткосрочного стационарного лечения, создают атмосферу психотерапевтического процесса, совершенно не способствующую регрессии. Пациенты, страдающие психозом или другими декомпенсациями, используют регрессивные способы выражения конфликта и психологических защит как последнее средство самостабилизации. Спешное пресечение столь сложного и болезненного процесса перекрывает все важные каналы коммуникации, характерные для таких состояний; коммуникации, ради которой пациент в отчаянии цепляется за последние сохранные фрагменты психики.

В такой терапевтической среде терапевту могут сказать, что регрессия является «плохой»; его могут обвинить во вредном отыгрывании, если он считает, что пациент должен достичь определенного уровня регрессии или что ему необходима длительная госпитализация. Давление на терапевта оказывает влияние и на пациента, поскольку терапевт его торопит и может показаться, что он сокращает «лечебные беседы» за счет фармакологического лечения состояний декомпенсации. Пациент может подумать, что терапевт не желает его слушать, тогда как последний просто реагирует на сильное внешнее давление. В других обстоятельствах он вполне мог бы иметь желание слушать пациента. Например:

Молодой практикующий психиатр возбужденно рассказывал во время супервизии о крайне необычной ситуации, сложившейся в процессе лечения. Пожилой мужчина, которого он лечил от серьезной депрессии, не мог принимать антидепрессанты по состоянию здоровья, и психиатр «просто» несколько раз в неделю с ним разговаривал. К великому изумлению терапевта, пожилому пациенту стало лучше. Сначала я подумал, что терапевт просто меня разыгрывает, зная мою психоаналитическую ориентацию. Но он говорил серьезно. Несмотря на знание трудов Фрейда и других аналитиков и супервизии со мной, этот молодой человек находился под таким сильным влиянием прекрасного психиатрического обучения, прочно ориентированного на медикаментозное лечение, что ему нужно было самому открыть для себя существование «лечения беседой».

Полезно напомнить читателю, что Семрад, говоря о паттернах психотерапевтического обучения, использовал известный постулат: онтогенез повторяет филогенез. Развитие индивида последовательно проходит этапы развития вида. Точно так же терапевты, обучающиеся психоанализу, часто видят, что рамки классического психоанализа, полностью соответствующие ситуациям, в которых они создавались, начинают использоваться и при работе с неаналитическими пациентами. Упоминавшийся ранее принцип «нейтрального зеркала» становится их основной техникой. Подобно многим аналитикам прошлых поколений, они могут потратить годы, чтобы интуитивно найти свои собственные способы творческого использования спонтанного и эмпатического контрпереноса.

Контрперенос в обстановке психиатрической клиники – это отдельная тема. У госпитализированных тяжело нарушенных пациентов часто возникают затруднения при интеграции отдельных противоречивых частей личности. Они не в состоянии испытывать ненависть к любимому человеку, поэтому они ищут одного человека для проявления ненависти и другого – для проявления любви. Это противоречие способно привести к дальнейшему расщеплению – и тогда появляется один человек, к которому они испытывают сексуальное влечение, и другой, от которого они зависят. Этот процесс расщепления может развиваться и далее по многим эмоциональным линиям.