Психотерапия. Искусство постигать природу

Психоанализ – научное детище Фрейда – испытал на себе сильное влияние установок европейской медицинской школы девятнадцатого столетия: пациент страдает от симптома, недомогания или болезни. Этот подход подталкивал Фрейда к такому пониманию терапевтической ситуации, как если бы он вместе с пациентом сталкивался с третьим, иррациональным элементом – симптомом. Объединившись вместе, два умных, мотивированных, цивилизованных взрослых человека вели борьбу с «симптомом-мародером», периодически вторгавшимся в естественный гомеостаз. Кроме того, восторг от первых открытий придавал пациенту статус коллеги-исследователя, поглощенного борьбой с демоническими силами бессознательного. Пациенты (например, Вольфсманн, или Человек-Волк[3]) часто осознавали, что содержание их аналитических сеансов становится строительным материалом в научном сооружении Фрейда. Несмотря на ощущение того, что отношения терапевта и пациента, построенные на совместном исследовании, неявно подразумевают наличие позитивного переноса, следует учитывать огромное мотивационное давление, которое подобная ситуация оказывала на сознательные и бессознательные усилия пациентов Фрейда. Уважительность и научный интерес породили «раппорт», то есть естественный рабочий альянс. В современной психоаналитической психотерапии такой естественный альянс трансформировался в конкретные технические рекомендации, цель которых заключается в достижении терапевтических отношений, подобных тем, которых Фрейд постоянно стремился достичь со своими пациентами.

Укрепление сотрудничества

Для укрепления сотрудничества следует выделить важные элементы переноса, его «приемлемые» составляющие (Stein, 1981), и сформулировать ряд утверждений, описывающих рабочие отношения между терапевтом и пациентом. Это полезно не только с концептуальной, но и с технической точки зрения. Пациентам можно прямо сказать об общей структуре и об основных принципах лечения, а также описать их роль в терапевтическом процессе. При этом следует поощрять фантазирование пациента, его откровенный рассказ о своих переживаниях во время аналитического сеанса (то есть о мыслях, представлениях, чувствах, телесных ощущениях), а также пересказ содержания сновидений и дневных грез. Терапевт должен сделать все возможное, чтобы пациент осознал важность обсуждения с ним своих чувств по отношению к нему, как приятных, так и неприятных. Структурирование и описание таких подходов формируют когнитивную основу направленных на изменение действий, которая усиливает существенный для психотерапии мотивационный фактор, а именно – надежду.

Позже мы увидим, что на якобы рациональные мотивации к сотрудничеству тех, кто обращается к психотерапевтам, оказывает влияние целый ряд бессознательных и иррациональных факторов. Определенная часть этих бессознательных трансферентных мотиваций согласуется с целями лечения. Стремление удовлетворить бессознательные инфантильные желания, стремление понравиться, заслужить чью-то благосклонность, оказаться первым и лучшим будет вызывать у пациентов чрезвычайно сильную мотивацию к участию в психотерапевтическом процессе. Пациенты раскроют свои скрытые мотивы, они будут следовать интерпретативным предположениям, осмысливать происходящее на сеансах в перерыве между ними и осваивать программу, предложенную психотерапевтом. Эта программа может быть изложена в явном виде, скрыта в рабочей манере терапевта или в ней могут отражаться фантазии на тему, что такое терапия или какой ей следует быть. Ощущение того, что у терапевта сложился с пациентом хороший рабочий или терапевтический альянс, полностью соответствует степени влияния терапевтической активности пациента на развитие его осознания и на прогресс в лечении.

В зависимости от расстановки акцентов этот процесс называли по-разному: рабочим альянсом (Greenson, 1967), терапевтическим альянсом (Zetzel, 1958), интеллектуальным альянсом (Fenichel, 1941), терапевтическим контрактом (Menninger, 1973), зрелым переносом (Stone, 1961). Существуют и другие термины, такие, как нарциссический альянс, экзистенциальный альянс и иррациональный альянс (Gutheil, Havens, 1979).

Рабочий альянс и терапевтический альянс

Авторы этих концепций делятся на две основные группы. Одна из них делает акцент на рациональной составляющей Эго, включая его когнитивные способности. Эти теоретики признают предложенное Штербой (Sterba, 1934) разделение функций Эго на наблюдающую часть и элементы с преобладанием бессознательного. Вне такого расщепления наблюдающее Эго пациента идентифицируется с задачами терапии и терапевтом (его профессиональным Эго).