Психотерапия. Искусство постигать природу

Другая группа психоаналитиков обращает внимание в первую очередь на тот элемент позитивного переноса, который вынуждает пациента заняться неприятной задачей самоисследования. Характерные черты этой формы альянса зависят от диагноза пациента и особенностей его трансферентных нужд. Так, например, Цетцель, говоря о своем понимании терапевтического альянса, акцентирует внимание на диадических отношениях с терапевтом, основанных на базовом доверии. Такое доверие позволяет пациенту включиться в терапевтический процесс. Многие аспекты этой формы альянса остаются непроанализированными, и он становится своего рода губкой, впитывающей эмоции, порожденные регрессивным переносом. Аналитик строит свои отношения с пациентом так, чтобы это базовое доверие появилось у последнего в самом начале терапии. Терапевт создает и укрепляет такое доверие пациента, давая ему объяснения и оказывая психологическую поддержку, определенным образом направляя пациента и интерпретируя его ожидания от лечения. Степень активности терапевта изменяется в зависимости от уровня базового доверия, которое необходимо построить.

Концепция рабочего альянса оказывается где-то посередине. С одной стороны, она отражает врожденные качества свободного от конфликтов Эго: остроту восприятия, память, индуктивную и дедуктивную логику, обучаемость, а также сложные компоненты интеллекта. С другой стороны, на рабочий альянс влияет прошлое человека, а потому он зависит от характера переноса. Рабочий альянс будет усиливаться или ослабевать в зависимости от прошлого опыта отношений пациента с учителями и наставниками, не говоря уже о влиянии семейных отношений.

Чем ярче выражено пограничное или психотическое состояние пациента, тем меньше можно опираться на естественный рабочий альянс на начальном этапе лечения. С такими пациентами терапевт в первую очередь стремится построить отношения базового доверия (терапевтического альянса) в любой возможной форме, чтобы снизить тревогу пациента и постепенно развивать у него чувство привязанности к терапевту. Спустя какое-то время после развития базового доверия можно уделить больше внимания элементам рабочего альянса.

Чем ближе пациент к невротическому полюсу диагностического спектра, тем больше терапевт может рассчитывать на исходный уровень базового доверия и обращать внимание на элементы рабочего альянса уже в самом начале терапевтического процесса. Последние замечания носят слишком общий характер; в одних случаях может применяться один подход, в других – другой. Так, например, многие психотические пациенты глубоко верят во всемогущество и материнские качества терапевта и где-то на самом дне психотической регрессии могут полностью ему довериться. Таким пациентам свойственно внезапное погружение в обсуждение причин своего недуга. Предшествующий позитивный опыт терапии усиливает эти психотические тенденции доверия терапевту, даже если он совершенно незнаком пациенту. Совершается тотальный перенос на новую для пациента фигуру.

Влияние переноса на рабочий альянс

Рабочий альянс становится весьма непрочным, когда оказывается под влиянием переноса:

Женщина с пограничными расстройствами после года лечения сказала, что очень меня любит и что если я хочу, то будет дальше продолжать «терапевтическую работу», чтобы поддерживать со мной отношения. Она рассказывала мне сны, размышляла о своих фантазиях, старалась понимать бессознательные мотивы своего поведения, но поскольку вся эта работа совершалась под влиянием ее трансферентной любви, то она не привела к значительным изменениям структуры ее характера. Любой подлинный анализ переноса нес в себе угрозу потери этих трансферентных чувств, а сохранение любви было для нее гораздо важнее, чем изменения или признание реальности. Спустя некоторое время эта безысходная любовь вызвала необходимость пересмотреть отношения в рабочем альянсе, чтобы помочь пациентке раскрыть реальную сущность ее неадекватного состояния хронической фрустрации в отношениях с недостижимым объектом, то есть со мной.

Альянс, который используется в целях защиты