Психотерапия. Искусство постигать природу

«Точка зрения, согласно которой больной страдает вследствие незнания и должен выздороветь, если устранить это незнание соответствующими сообщениями (о причинной связи его болезни с его жизнью, детскими переживаниями и т. д.), уже давно оставлена психоанализом как основанная на поверхностном понимании. Не само незнание является патологическим моментом, а причины этого незнания, кроющиеся во внутренних сопротивлениях, вызвавших это незнание и поддерживающих его до настоящего времени. Задачу терапии и составляет одоление этих сопротивлений. Сообщение того, чего больной не знает, потому что вытеснил это, – только необходимая подготовка к терапии. Если бы знание бессознательного было бы так важно для больного, как это представляется человеку, неопытному в психоанализе, то для выздоровления должно быть вполне достаточно, чтобы больной слушал лекции или читал книги. Подобные меры имеют такое же влияние на симптомы болезни, как чтение меню человеком, испытывающим чувство голода» (1910b, р. 225).

Фрейд полагал, что пациенту нельзя сообщать такую информацию, пока не будут выполнены два условия: (1) пока с помощью терапевта пациент сам не приблизится вплотную к вытесненному материалу и (2) пока его привязанность к врачу не станет настолько сильной, что сможет предотвратить прекращение терапии из-за психологической боли, возникающей при раскрытии вытесненных мыслей и аффектов.

Реальные отношения

Обе приведенные модели альянса предполагают существование реальной (свободной от переноса) фигуры, которая появляется в процессе такого взаимодействия с пациентом. Согласно рациональной модели, терапевт-аналитик создает настолько реальные психические инструменты для анализа, что пациент может взять их на вооружение и использовать для самоанализа в то время, когда он не находится в реальном контакте с терапевтом. К таким инструментам относятся определенная способность к свободному ассоциированию, внимание к фантазиям, сновидениям и оговоркам, умение распознавать характерные тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способность их выдерживать и использовать как определенные сигналы и т. д.

В основе трансферентной модели альянса лежит представление о создании реального чувства доверия, которое, как правило, сохраняется в течение всего терапевтического процесса. Если оставить в стороне интерпретации различных фантазий, связанных с терапевтом (например, фантазии о его всемогуществе), должен быть гарантирован определенный элемент доверия. Пациент может рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать и использовать в целях, отличных от терапевтических. Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его проводит, при разумном и этически корректном лечении должно основываться на реальности. В этих двух сферах терапевтических отношений – в рабочем и терапевтическом альянсе – внутри отношений переноса появляется представление о реальных отношениях.

Действия значат больше, чем слова

Действия терапевта будут определять качество рабочего или терапевтического альянса с пациентом. Последовательность подхода, концентрация на значимых деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фантазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восстановление в памяти материала, рассказанного ранее, регулярность встреч при минимальном нарушении регламента, короче говоря, профессиональный подход искусного терапевта станет для пациента лучшим объяснением того, что представляет собой рабочий альянс.

Сочетание профессионализма терапевта и подлинной заботы о пациентах создает реальные отношения, которые существуют помимо переноса в узком смысле слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие отношения могут иметь в своей основе характерологические качества терапевта, их можно концептуально отделить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты независимо от стиля их деятельности и личностных особенностей следуют в своей работе одним и тем же техническим терапевтическим стандартам.