Психотерапия. Искусство постигать природу

Установка, которую я как можно раньше хочу довести до сознания пациента, заключается в том, что беседа со мной должна быть похожа на беседу с самим собой. Такого диалога можно добиться, наблюдая и обсуждая препятствующие ему факторы (анализ сопротивления). Постоянный переход от рассказа к анализу барьеров, мешающих рассказу, и обратно – это основная часть работы пациента не только на первичном интервью, но и в течение всего лечения. Особенность первичного интервью заключается в том, чтобы обойти сопротивление пациента и одновременно попытаться вовлечь его в терапевтические отношения. Например, у молодого человека могут быть какие-то гомосексуальные проблемы, вызывающие сильную тревогу во время первичного интервью. Вместо того чтобы подробно исследовать его затруднения, терапевт может предложить пациенту рассказать то, что не связано с особыми трудностями. Слишком болезненные для пациента темы следует отложить на какое-то время, пока пациент не почувствует, что способен их обсуждать. Поддержка пациента в такой тактике откладывания некоторых тем на потом способствует тому, что пациент ощущает себя на первичном интервью менее уязвимым и в большей степени контролирующим ход вещей. Естественно, что такая поддерживающая техника будет изменяться в зависимости от пациента: если пациент чувствует себя недостаточно комфортно, однако после короткого обсуждения его изначальная тревога уменьшается, то терапевт может продвигаться дальше и спросить у пациента, что мешает ему говорить свободно. Фактически этот шаг является анализом защит в самом начале терапевтического процесса.

Структурирование времени

Важно помнить, что, договариваясь о первой консультации с терапевтом, пациент находится в состоянии сильной тревоги. Когда он подходит к двери кабинета, его сознательные и бессознательные буйные фантазии относительно предстоящего интервью уже достигли своего предела. Следовательно, в самом начале терапии терапевту не следует слишком рьяно набрасываться на каждое сопротивление и защиту при первом же их проявлении. Не следует приступать к блестящим психологическим интерпретациям уже во время первичного интервью; подобное возможно скорее как исключение, чем правило. Замечания терапевта должны быть очень близки к материалу пациента, к области его осознания и приемлемы для него. Никогда не следует стремиться перегрузить пациента неожиданными для него доказательствами наличия у него яростной агрессии, скрытых сексуальных влечений или первых признаков возможного психоза. Пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы принять неприемлемое.

Кроме того, стоит отметить, что часто материал, полученный на первичном интервью, может воспрепятствовать процессу понимания того, о чем думает пациент. Ход почти любой психотерапии представляет собой последовательность непредсказуемых событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фантастики. Убежденность в этом может уберечь терапевта от импульсивных и фальшиво-точных интерпретаций. Его уверенность в том, что беспристрастность и постоянная открытость человека позволят ему по-настоящему узнать свое Я, обязательно найдет отклик у пациента.

Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы («Чем я могу вам помочь?», или «Что привело вас ко мне?», или просто «Что случилось?») станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать. В подавляющем большинстве все они видят в терапевте человека, способного им помочь. Нейтральное и сочувственное отношение к пациенту будет постоянно способствовать поддержанию с ним рабочего альянса не только во время первичного интервью, но и на всей начальной стадии терапевтического процесса. Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли.

Естественно, есть и такие пациенты, которые приходят на первичное интервью эмоционально открытыми, как бы умоляя вас поскорее приступить к работе и начать интерпретировать. В частности, такие случаи возможны при острых декомпенсациях, психозах или суицидальных импульсах. Структурирующие комментарии, даже не очень точные, могут уменьшить у пациента чувство фрагментации, опустошенности и бессмысленности. Например, пациент, с явно выраженной склонностью к суициду и находящийся в состоянии глубокой депрессии, убежден, что другого психического состояния просто не существует. Чтобы построить временный мост оптимизма от первого интервью ко второму, часто бывает достаточно мягкого замечания терапевта (даже во время первого интервью), что депрессия – это вор, который крадет у нас хорошие воспоминания и способность к рациональному мышлению.

Бумажник шизофреника: Установление контакта с декомпенсированными пациентами