Психотерапия. Искусство постигать природу

Для больных шизофренией и других психотических пациентов, находящихся в состоянии фрагментации и потери идентичности, такие невербальные методы служат подготовкой для применения более трудных подходов с использованием интерпретаций и вопросов. В ходе первичного интервью с такими пациентами можно работать творчески, а зачастую интуитивно, приспосабливаясь к скрытым или отсутствующим связям в их расстроенной психике. Некоторым пациентам я предлагал что-то нарисовать, а затем описать рисунок (обычно я просил «нарисовать мужчину, женщину, себя или свою семью и описать, что именно нарисовано»). Эта проективная техника основывается на методах детской психотерапии – использовании действий, а также игры, позволяющей отыграть то, что не поддается вербализации. Я считаю, что эти методы помогают установить с пациентом человечные и эмоциональные отношения, а при работе со взрослыми пациентами они способствуют быстрому переходу к вербальному диалогу, позволяющему расширить материал. Как я уже упоминал ранее, при работе с некоммуникабельными психотиками и пациентами в состоянии глубокой регрессии я использую техники, которые задействуют невербальные средства межличностной коммуникации. Имея дело с регрессивными, сновидными по своей природе состояниями, важно не бояться творчески экспериментировать.

Стиль терапевта

Следует признать, что некоторые, даже очень хорошие терапевты во время первичного интервью могут себя вести довольно неловко. Им трудно приспособить свою обычную технику к особой ситуации первичного интервью. Одни из них работают в классическом психоаналитическом стиле, сохраняя нейтральность по отношению к пациенту и с самого начала применяя стандартный метод слушания. Они считают, что поддерживают способность пациента использовать терапевта как отражающее зеркало; они стараются не выглядеть соблазняющими. Тогда пациент получит именно то, что он видит. Другие терапевты ощущают неловкость, поскольку они в принципе застенчивы и некомфортно чувствуют себя в присутствии посторонних (некоторые черты личности поддаются анализу, но необязательно поддаются коррекции). Со временем, когда они узнают пациента лучше, их внутреннее тепло и увлеченность передаются ему, а их надежность и компетентность становятся очевидными.

Многие люди (включая терапевтов) не могут хорошо себя преподнести в ситуации, когда им нужно получить какой-то результат или прийти к какому-то выводу. Первичное интервью с потенциальным пациентом содержит в себе элементы социального давления, которое, как правило, отсутствует в дальнейших отношениях с пациентом. По той же причине одни терапевты блистают, проводя открытые публичные интервью, тогда как другие смертельно их боятся. С другой стороны, именно обаяние некоторых терапевтов делает их настоящими асами в создании комфортных для пациента условий. Это наводит на мысль, что их поведение и внешний облик обещают пациенту больше, чем они могут дать в процессе лечения. Тогда впоследствии пациент испытывает сильное разочарование и растерянность. Чтобы не оказаться в такой ситуации, терапевт, соблюдающий нейтральность, часто впадает в другую крайность и ведет себя скучно и однообразно. Требуется большое искусство, чтобы создать для пациента комфортные условия, не забывая о его основной жалобе, и вместе с тем не обещать райские кущи.

Деньги

Во время первичного интервью пациенты могут избегать некоторых тем, однако вопрос об оплате терапии, как правило, к ним не относится. Та быстрота, с которой вопрос оплаты становится предметом обсуждения, обычно не оставляет много времени для психологической интерпретации ее смысла. На вопрос пациента об оплате следует отвечать вежливо и тактично. Фрейд давно заметил, что вопросы, связанные с темой денег и сексуальности, порождают целую систему защиты и чувство вины. Прямота и простота, способствующие обсуждению вопросов сексуальности, не менее полезны и при обсуждении оплаты.

Терапевту следует ясно представлять свое отношение к этой стороне лечебного процесса и быть готовым просто и ясно изложить ее пациенту. Не существует строгих правил, касающихся того, оплачиваются ли сеансы, пропущенные без предупреждения, пропущенные с предварительным предупреждением, или все пропущенные сеансы оплачиваются вне зависимости от предупреждения и т. д. Эти вопросы отчасти зависят от личных запросов терапевта, отчасти – от особенностей местной клинической практики, отчасти – от желаний и возможностей пациента. Важно, чтобы терапевт прояснил эти финансовые вопросы для самого себя и чувствовал себя уверенно, и тогда он сможет ясно и реалистично изложить их пациенту.