Психотерапия. Искусство постигать природу

Иногда встречаются пациенты с многократными неудачными попытками начать психотерапию. В таких случаях требуются открытое обсуждение и реалистический совет в отношении других эффективных форм помощи, таких, как психофармакология или бихевиоральная терапия. Например, 45-летний мужчина-алкоголик выразил желание начать психотерапию. В ходе первичного интервью раскрывается история семилетнего психоанализа, до и после которого он прошел несколько стадий интенсивной и поддерживающей психотерапии. Он лечился у хороших терапевтов, однако это не привело ни к каким изменениям в его злоупотреблении алкоголем. При таком негативном прошлом опыте лучше всего направить пациента к психиатру или терапевту, работающему с алкоголиками, и одновременно посоветовать обратиться в общество анонимных алкоголиков.

Пациенты с психотерапевтическим прошлым опытом, вне зависимости от его успешности, на первом или на двух первых интервью ставят перед терапевтом особую задачу. Она заключается в подробном расспросе пациента о предыдущем лечении, в частности о клиническом переносе, его позитивных результатах и трудностях. Подробная картина прошлого опыта психотерапии позволит терапевту и пациенту предвидеть возможные препятствия и трудности, которые могут возникнуть в будущей терапии. Если исключить вероятность слишком сильного контрпереноса у предыдущего терапевта, следует ожидать появления прошлых трансферентных тенденций в отношениях с новым терапевтом. Такое совместное исследование прошлых терапевтических отношений дает толчок развитию рабочего альянса, поскольку оба его участника отдают заслуженную дань прошлому, говоря о будущей работе. Опираясь на такой альянс, они могут создать «систему сигнализации» для возможных тупиковых ситуаций. Например, пациент с пограничными нарушениями личности, который постоянно звонил своему предыдущему терапевту, будет стремиться изо всех сил добиться такого же общения с новым терапевтом, когда в процессе лечения его страстное желание зависимости окажется фрустрированным. Обсуждение и прояснение в самом начале лечения отношения терапевта к поведению пациента снизит ожидания последнего и установит ориентиры на случай необходимости ввести какие-то ограничения.

Многие терапевты считают, что на первичном интервью следует обсуждать процесс лечения в целом и его основные правила. Иногда они даже предварительно формулируют цели дальнейшей работы. Для некоторых пациентов, наверное, это хорошо, но с большинством из них лучше оставить этот вопрос открытым. Нельзя быть абсолютно уверенным в том, что именно человеку нужно и чего он хочет. После важной для пациента консультации его тревога снижается до приемлемого уровня, и к моменту второй встречи у него могут возникнуть мысли о том, чтобы начать терапию с открытой датой завершения. Не ограничивая возможности терапии постановкой конкретных целей и постепенно проясняя сущность процесса, терапевт и пациент получают о нем более ясное представление. Поэтому я с некоторой настороженностью отношусь к тому, чтобы принимать решение о начале терапии на основании только одного интервью с пациентом. С другой стороны, есть пациенты, которые знают свое состояние и могут тонко воспринимать сидящего перед ними терапевта (особенно если раньше у них уже был психотерапевтический опыт), и при малейшем ощущении выжидающей установки терапевта типа «поживем – увидим» они сразу чувствуют себя отвергнутыми. У меня были пациенты, которые приходили и на второе, и на третье интервью с опасением, что они мне не понравились и что я хочу избавиться от них (то есть порекомендую им обратиться к другому терапевту), поскольку я не согласился с ними работать сразу же после первого интервью. Мою попытку предоставить им полную свободу в принятии решения они воспринимали как бесчувственное отвержение. Разумеется, были и совершенно иные реакции – некоторым пациентам было приятно, что они «не попали на конвейер» (как это иногда случалось в прошлом) и могли наслаждаться роскошью свободы распоряжаться своим временем и делать выбор по собственному усмотрению. Все это говорит о том, насколько могут разниться первые впечатления и насколько неоправданно применение жестких правил в этой переменчивой и по-человечески вполне понятной ситуации.

Основной вопрос