Психотерапия. Искусство постигать природу

«Крайне важно, чтобы терапевта не ослепило болезненное состояние пациента при оценке всей его личности».

Зигмунд Фрейд. «О психотерапии»

Еще в начале психиатрического обучения я стал понимать, что в процессе интервью у меня происходит расщепление сознания. Одна его часть выполняла все, что предусматривалось ролью и функцией компетентного психиатра: сбор достоверных амнестических данных, запись объективной информации для постановки правильного диагноза. Другая часть моей психики умоляла меня покончить с этой задачей, чтобы я мог расслабиться и получить наслаждение от работы с пациентом. Мне хотелось исключить «научные» и административные требования из взаимодействия с пациентом, чтобы мы смогли узнать друг друга «по-человечески», но не в смысле обычных дружеских отношений, а в смысле моего понимания и уважения страданий пациента. Знаний о бреде и галлюцинациях было вполне достаточно для постановки диагноза, однако они почти ничего мне не давали для понимания уникальной личности пациента. И, что более важно, эти знания никак не затрагивали вопроса о том, сможет ли этот человек пересечь болезненные интерперсональные границы, чтобы вступить со мной в контакт и заняться психотерапией.

Предполагается, что постановка точного диагноза определяет правильный курс лечения. Действительно, это важно и полезно со многих точек зрения, например, для структурирования окружающей среды, назначения медикаментозного лечения и прояснения того, что было «неправильным» в психике пациента и его семье. В самом общем виде психотерапевтический метод помогает отличать психозы от неврозов, манию от депрессии и т. д. Однако довольно часто такие диагностические категории представлялись слишком широкими либо слишком узкими или иногда, несмотря на свою точность, не соответствующими задаче психотерапии. К сожалению, в отличие от диагнозов в других областях медицины, описательные психиатрические диагнозы не содержат никаких прогностических оценок относительно дальнейшего лечения. Чтобы оценить восприимчивость пациента к психотерапевтическому лечению, я стал прислушиваться к тем элементам личности, которые более соответствуют целям интерперсональной терапии.

В теории предполагается, что психотерапия лучше подходит психотическим, чем непсихотическим пациентам. Однако известно, что многие больные шизофренией делают более ощутимые успехи в лечении, чем пациенты с непсихотическими характерологическими расстройствами, и часто достигают большего, чем, например, невротики с обсессивными чертами личности. Создается впечатление, что компоненты психиатрического диагноза возникают на уровне абстракций и концептуальных схем, который отличается от уровня, отвечающего за создание благоприятной психотерапевтической атмосферы. Слабые ассоциативные связи, наличие бреда и галлюцинаций не разрушают способности пациента к установлению терапевтических отношений, не мешают ему приходить на сеансы, погружаться в болезненный процесс переживания горя и печали или работать над прояснениями и интерпретациями. С другой стороны, адекватное восприятие реальности и сильные защиты обсессивного невротика не всегда указывают на его заинтересованность в терапевтическом процессе; эти качества совершенно не предполагают наличия необходимого психологического настроя, важного для того, чтобы заглянуть внутрь себя.

Так, например, энергичный адвокат, привыкший смотреть на мир с точки зрения четких достоверных фактов, может испытывать сопротивление к оперированию умозрительными фактами, которые предоставляет бессознательное. Такие люди, оказавшись в состоянии кризиса, обращаются к психиатру за консультацией, а затем находят в себе силы решить проблему в практической плоскости и тем самым привести в порядок свою психику. Однако очень часто они не в состоянии увидеть, что возникшая в результате их действий новая ситуация (новая жена, любовница или работа) хотя внешне и отличается от предыдущей, в действительности же на бессознательном уровне почти не изменилась. У этих людей нет признаков психоза, они демонстрируют хорошее с точки зрения стандартных психиатрических критериев чувство реальности и в целом обладают сильным Эго, включающим защитные механизмы высокого уровня, такие, как интеллектуализация и сублимация. При этом они совсем не подходят для аналитической психотерапии. Почему? Очень просто: у них нет мотивации заглянуть внутрь себя, и любая продолжительная зависимость от терапевта входит в противоречие с их собственным образом самодостаточного и независимого человека.