Психотерапия. Искусство постигать природу

По моему впечатлению, многие терапевты в начале своей практики слишком терпимо относятся к тому, что пациент пропускает сеансы. В какой-то степени они испытывают вину за то, что получают деньги за свое профессиональное умение, в котором они не уверены. Кроме того, они чувствуют вину за бессознательные конфликты, например, за то, что получают плату за работу, доставляющую им тайное удовольствие (иными словами, в удовольствии от занятия психотерапией есть сильная либидинозная составляющая). Но с течением времени они перестают снисходительно относиться к пациентам, не оплачивающим пропущенные сеансы. Особенно это касается пациентов, склонных к отыгрыванию, которые, пропуская сеансы, проявляют почти колдовскую способность обходить правила анализа так, что не представляется возможным с ними из-за этого конфронтировать. Тогда у терапевта медленно нарастает ранее подавлявшаяся злость, отнюдь не способствующая созданию атмосферы открытости и комфорта в работе с пациентами.

Если у терапевта есть сомнения в том, как быть с вопросами оплаты лечения, в начале практики ему стоит обсудить это с супервизорами и коллегами. В процессе обучения финансовые вопросы обсуждаются реже, чем сексуальные, однако они могут создавать глубинные и серьезные противоречия в мотивации как пациента, так и терапевта. Нередко негативный перенос, главный источник тупиковых ситуаций и неудач в терапии, фокусируется вокруг не подвергавшихся обсуждению финансовых конфликтов между пациентом и терапевтом.

Первые впечатления и рекомендации

В конце первичного интервью пациент может спросить о своем диагнозе. В такой ситуации лучше всего быть по возможности реалистичным. Следует постараться максимально ясно сказать пациенту о том, какие его желания остались нереализованными, к каким целям он стремился и каких не достиг, а также о предполагаемых личностных барьерах, мешающих реалистичной адаптации к такому состоянию фрустрации. В конце первичного интервью терапевт может на самом деле об этом знать очень мало. И пациенту полезно сказать об этом и, возможно, даже объяснить ему причину (если вы сами ее знаете), отметив, что лишь дальнейшее исследование может пролить свет на все эти неясности.

Мы говорим в данном случае о предварительном психотерапевтическом диагнозе, который отличается и от психиатрического, и от нозологического диагнозов. Психотерапевтический диагноз – результат совместной работы терапевта и пациента. Он сможет продемонстрировать способности терапевта определять устремления пациента, а также те сильные и слабые стороны его личности, которые поддерживают эти устремления либо действуют против них. Если пациент не просит терапевта сделать заключение, а по ходу интервью становится очевидно, что он сам пришел к определенному пониманию, то тогда это заключение лучше вообще не делать. В этом случае терапевту следует лишь предложить продолжить вместе эту весьма продуктивную работу на следующем сеансе. Содержание последующей работы определяется тем, что удалось сделать до этого.

Если пациент просит объяснить, как проходит лечение, лучший ответ – просто указать ему на продуктивность вашей сегодняшней встречи, а затем сказать, что в будущем будет происходить примерно то же самое. Это немного похоже на рыночную идеологию: «Что видите, то и получите». Такой подход – первый предвестник рабочего альянса, который строится на основе видимых и явных результатов проделанной работы и который сводит к минимуму ожидания волшебства, рассевающего все горести и несчастья.

Каким потенциальным пациентам после первичного интервью можно предложить психотерапевтические отношения? Есть ли такие люди, которым сразу следует сказать, что психотерапия им не подходит? Ответ на эти вопросы будет прагматичным: чтобы узнать вкус пудинга, надо его съесть. Часто довольно трудно предсказать заранее возможность человека извлечь для себя пользу из отношений с терапевтом, который его слушает. Первичное интервью для пациента начинается с главного испытания: чувствует ли он, что, рассказывая кому-нибудь обо всем наболевшем, он получает облегчение? начинает ли он надеяться на что-то после этого рассказа? На эти вопросы терапевт может ответить, только если продолжит встречи с пациентом; в противном случае у терапевтической пары не будет никакого шанса доказать или опровергнуть теоретические прогнозы. Если пациент желает начать работу, то терапевт получает в свое распоряжение такой материал, который через установившиеся эмпатические отношения будет сам определять форму и методы работы.