Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

3. Патогенетические механизмы

Перед подробным рассмотрением отдельных психотерапевтических методов, применяемых при нарушениях эрекции, следует проанализировать различные патогенетические механизмы двух наиболее часто возникающих форм этих нарушений, так как они требуют различных терапевтических подходов.

Первый тип нарушений возникает в начале половой жизни и имеет центральное происхождение. Эрекция угнетена отрицательными эмоциями, сопровождающими сексуальную ситуацию. К ним, прежде всего, относятся опасения, страх перед возможной неудачей, склонность к самоанализу и т. п. Они нарушают эрекцию и делают невозможным осуществление полового акта. Неудача при осуществлении полового акта вызывает чувство неуверенности и страх, что в свою очередь углубляет эти расстройства.

Таким образом возникает порочный круг, и каждая неудача при осуществлении полового акта потенцирует нарушения эрекции.

Лечение в этих случаях направлено на устранение опасений и на создание атмосферы, благоприятствующей проведению полового акта. Следует изменить ориентацию мужчины на половой акт как на некую задачу, необходимо, чтобы он считал его естественным и приятным результатом интимных отношений.

Второй тип нарушений возникает на более поздней стадии половой жизни мужчины. Стереотипность и монотонность супружеских половых отношении, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных невзгод, недостаточная забота супруги о своей внешности и т. д. приводят к снижению значимости ее как сексуального объекта. Кроме того, у мужчин эрекция ослабевает с возрастом.

Лечение в этих случаях направлено на повышение действия возбуждающих факторов, усиление привлекательности партнерши, введение новых форм сексуальной активности (изменение положения и способов) и прежде всего применение периферической стимуляции, т. е. раздражения головки полового члена рукой партнерши, что вызывает эрекцию через рефлекторную дугу, которая остается эффективной при ослаблении зрительных, слуховых и тактильных сексуальных стимулов, влияющих на центральную нервную систему.

Понятно, что и нарушения эрекции второго типа могут возникать по механизму, характерному для первого типа. Стареющий мужчина с беспокойством относится к признакам снижения половой активности, особенно, если супруга начнет высказывать свое недовольство, подозревая мужа в неверности. Это приводит к фиксации нарушений потенции по механизму «забота об успехе — самонаблюдение — боязнь неудачи».

Наличие этих типов нарушений эрекции косвенно подтверждается статистическими сведениями, полученными в сексологической консультации г. Праги: отмечается два возрастных пика обращаемости мужчин с функциональными нарушениями потенции — в 21–30 лет и в 41–50 лет [Raboch, Bartova, 1969; Raboch, Brzek, 1977].

4. Медикаментозное лечение

Основной и причинной терапией функциональных сексуальных расстройств является психотерапия. Не менее часто применяется медикаментозное лечение, возможно в связи с тем, что пациент всегда ожидает назначения ему лекарств, а от врача это требует минимальных усилий и времени. Часто препараты дают прежде всего суггестивный эффект, увеличивая уверенность пациента в собственных силах. Некоторые препараты оказывают и специфическое действие на половую функцию, особенно эффективно влияя на нарушения сексуальной возбудимости и эрекционной готовности.

Для повышения сексуальной реактивности обычно назначают препараты, содержащие тестостерон (аговирин), хотя его применение при функциональных сексуальных расстройствах остается спорным. Его использование обоснованно в тех случаях, когда причиной нарушений является гормональная недостаточность, например у пациентов с евнухоидизмом. При наличии клинических признаков гипогонадизма желательно определение содержания тестостерона в плазме, однако в широкой практике это исследование малодоступно. Назначение тестостерона является оправданным при содержании его в плазме в количестве менее 5 нг/мл[1]. Снижения уровня тестостерона следует ожидать у мужчин старше 50–60 лет. Среднее содержание тестостерона в плазме у молодых мужчин колеблется в пределах 6-11 нг/мл, причем после достижения 30-летнего возраста оно медленно снижается [Raboch, Mellan, Starka, 1974; Starka, Raboch, 1980].

Назначение пролонгированных препаратов тестостерона является, по мнению Hynie (1967), нецелесообразным. Некоторые авторы сообщали о побочных эффектах при применении экзогенного тестостерона в высоких дозах, проявляющихся снижением секреции гипофизарных гонадотропинов, что приводит к угнетению продукции собственного тестостерона [Kockott, 1975], гипертрофии предстательной железы, активации латентно развивающихся опухолей [Zvefina, 1980]. Поэтому в большинстве случаев мужские половые гормоны не следует использовать в больших дозах и в течение продолжительного времени.