Психотерапия. Внушение. Гипноз

Метод целостного клинического изучения больных не всеми внедрялся в медицинскую практику из-за существующей и до сегодняшнего дня определенной разобщенности соматических и психиатрических клиник. К сожалению, интерес врачей-соматиков к состоянию психики больных часто сводится к привлечению для консультаций врача-психиатра, а не к изучению психического соматического и неврологического состояния самим лечащим врачом.

По справедливому замечанию А. Г. Галачьяна (1954), метод целостного клинического изучения и лечения тормозится не только потому, что терапевты игнорируют состояние психики больных, но и потому, что и психиатры игнорируют соматическое состояние.

Здесь необходимо указать, что представители так называемой «гештальт-психологии» также выдвигают принцип целостности; но они считают, что организм есть нечто неразложимое и не может быть анализированным.

И. П. Павлов указывал, что «понимание целого основывается на знании частного».

Врач начинает обследование с того момента, когда увидел больного, наблюдает за тем, как он зашел в кабинет, каково его поведение, взгляд, выражение лица и пр.

Заслугой виднейших русских врачей Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, Ф. Г. Яновского, М. П. Кончаловского, Н. Д. Стражеско и других является разработка вопроса об анамнезе (субъективном и объективном).

По Г. А. Захарьину, собирание сведений о больном — это творческая работа врача, являющаяся своеобразным составлением «медицинского портрета».

Конечно, уже при расспросе больного полученные субъективные данные «обязательно более или менее точно отражают объективную реальность переживания, получают свое выражение не только через слово, но и находят свое выражение в тех же жестах, мимике, поступках и пр. Высказывания человека не только субъективны, но они являются одним из объективных проявлений работы мозга» (А. Г. Иванов-Смоленский).

При обследовании больного прежде всего необходимо создать атмосферу, которая способствовала бы объективному рассказу о себе. При этом врач должен всегда терпеливо выслушивать больного. Но, с другой стороны, врач не должен быть и на поводу у больного, например у эпилептика с детализованным мышлением. В таких случаях врач может деликатно задать нужный вопрос и направить рассказ больного в нужное русло.

При оценке состояния, как, впрочем, и при выборе методов лечения, нужно иметь в виду эмоциональные и субъективные факторы, действующие на больного. Любое соматическое страдание вызывает психическую реакцию, и это должно учитываться каждым врачом независимо от его специальности.

Психика больного изменяется вследствие моральной и физической его изоляции, нарушения ритма работы и отдыха, незаполненного рабочего дня и т. д. Новый прилив сигналов из внутренних органов (интерорецепция), новый мир ощущений (боли, покалывания и пр.) могут вытеснить прежние интересы больного.

Разные больные неодинаково относятся к своей болезни: одни борются с ней, стараются не обращать на нее внимания; другие полностью покоряются ей, становятся ее рабами, привыкают к ней, видят в ней повод для личных преимуществ и льгот; третьи трагически переживают болезнь, атравируют либо диссимулируют. Часто больные переоценивают симптомы, фиксируют следы уже перенесенной болезни, задерживаются на том или ином ее признаке и т. д.

Все это зависит от типа высшей нервной деятельности больного, темпа и длительности болезни, ее локализации и многих других факторов.

Большое значение имеет определение типа высшей нервной деятельности до болезни. Хотя это чрезвычайно трудно, порой даже невозможно, психотерапевт в какой-то мере должен эти трудности хотя бы частично преодолеть. Данные, полученные от самого больного, от его родственников, объективное клиническое обследование, несомненно, могут пролить некоторый свет на этот вопрос.

Для выявления тех или иных симптомов, определения синдрома, установления общего диагноза нужно провести самое тщательное комплексное обследование больного в целом. Только такое обследование поможет психотерапевту вскрыть патофизиологические механизмы болезни и даст возможность выбрать ту или иную форму терапевтического воздействия (медикаментозное, внушение наяву, гипноз, комплексная терапия).

Распознавание душевного расстройства вряд ли возможно при однократном обследовании и достижимо только в отдельных, совершенно ясных случаях. Проводя обследование, нужно придерживаться строго определенного порядка. Высшая нервная деятельность слишком сложна, чтобы на основании однократного обследования поставить диагноз. Нередко выявленные симптомы, характерные для определенной болезни, в дальнейшем, при более детальном обследовании и ознакомлении со всеми обстоятельствами, могут получить совершенно другое объяснение.

Многие не только психические, но и соматические симптомы врач может наблюдать совершенно незаметно для больного. Анизокорию, реакцию зрачков на свет, птоз, сглаженность носогубной складки врач увидит уже во время беседы с больным.