Рак легкого

С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком легкого применяют следующие изотопы: йод-125, иридий-192 и кобальт-60 с энергией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период полураспада ¹²⁵I равняется 60 суток, следовательно, через 1 год остается 1,5 % его активности. К недостаткам этого изотопа относится низкая доза радиации и недостаточная глубина проникновения излучения. Излучение иридия-192 показало, что он проникает более глубоко и эффективен до расстояния 1 см от источника при дозе 1000 Гр/сут.

Показанием к интерстициальной брахитерапии является:

1) немелкоклеточный рак легкого I – II стадии, когда интраоперационно необходимый объем резекции не может быть реализован из-за неадекватного остающегося легочного резерва;

2) нерезектабельный рак легкого, установленный во время торакотомии.

Наиболее часто данный метод используется после паллиативных операций, при неполном удалении первичного новообразования, включая рак верхушки легкого — Pancost tumors.

При данной методике в пораженный бронх во время бронхоскопии вводится зонд, через который осуществляется облучение перибронхиальной опухоли при помощи высокодозного источника иридия, который находится в специальном помещении. Метод может использоваться для обработки малых эндобронхиальных опухолей, особенно у пациентов с недостаточной функцией легкого, как локальный «буст» в дополнение к наружному облучению при больших опухолях, или с симптоматической целью для улучшения проходимости бронха. В исследованиях M. Satio, A. Yokoyama, Y. Kurita [et al.] (2000), авторы сочетали внешнее облучение в дозе 40 Гр и эндобронхиальную брахитерапию в дозе 25 Гр. Непосредственный эффект излечения отмечен в 93,7 % случаев, пятилетняя выживаемость составила 72 % (см. Эндобронхиальная брахитерапия).

4.2.2. Хирургическое и лучевое (комбинированное) лечение рака легкого

Лучевую терапию как компонент комбинированного лечения проводят перед или после операции, а также интраоперационно. Теоретически более обоснованным является проведение облучения перед операцией, так как при этом может быть максимально реализован радиобиологический эффект облучения опухоли и регионарных метастазов.

Предоперационная лучевая терапия способствует уменьшению диссеминации опухолевых клеток при хирургических манипуляциях, создает предпосылки для расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций. При облучении погибают наиболее чувствительные, достаточно оксигенированные опухолевые клетки, происходит отграничение и уменьшение опухолевой инвазии. В первую очередь погибают наиболее злокачественные пролиферирующие (анаплазированные) клетки, составляющие определенную долю гетерогенной опухолевой популяции даже при высокодифференцированном раке. В результате этого снижаются злокачественный потенциал новообразований и способность сублетального повреждения клеток опухоли к имплантации, что может препятствовать развитию рецидива и метастазов после операции. Регрессия микродиссеминатов опухоли за пределами первичного очага создает более абластичные условия выполнения операции и повышает резектабельность.

До операции используются различные варианты лучевой терапии: при классической методике фракционирования после подведения относительно небольших суммарных доз (2 – 30 Гр) операцию проводят через 2 – 3 недели, при дозах 40 – 50 Гр – через 5 – 6 недель, при интенсивно-концентрированном облучении в суммарной дозе 20 – 30 Гр – в течение 1 недели после облучения, а при интенсивном облучении по методике расщепленного курса в дозе 30 – 35 Гр – через 1 – 2 дня.

При проведении предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают первичную опухоль, бронхопульмональные и корневые лимфатические узлы на стороне поражения, верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и паратрахеальные узлы с обеих сторон независимо от наличия или отсутствия определяемых метастазов.

Большинство лучевых терапевтов при предоперационном облучении используют дистанционную гамма-терапию методикой классического дробления дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, до суммарных доз 35 – 60 Гр. При применении больших суммарных доз (50 – 60 Гр) отмечено увеличение показателей резектабельности, однако одновременно резко возрастает частота послеоперационных осложнений и летальность, в связи с чем суммарные дозы снижены до 35 – 40 Гр. В тех случаях, когда операцию производили через 4 – 6 недель после подведения указанных суммарных доз, частота осложнений почти не превышала таковую при хирургическом лечении, при ранних вмешательствах до 7 – 14 дней процент осложнений возрастал.