Рак легкого

Послеоперационная лучевая терапия с точки зрения радиобиологии находится в невыгодном положении по сравнению с другими видами облучения. Основная трудность заключается в том, что во время операции нарушается архитектоника сосудистых и нервных структур грудной клетки, в связи с чем субклинические метастазы могут сохраняться в рубцах, т. е. в условиях выраженной гипоксии и даже аноксии. Однако, как известно, доказан факт зависимости радиочувствительности от степени оксигенации опухолевых клеток, находящихся в условии кислородного дефицита, требуются достаточно высокие дозы облучения, в ряде случаев превышающие толерантность нормальных тканей. Для повышения эффективности такого варианта комбинированного лечения, наряду с повышением СОД вплоть до «канцерицидных», необходимо адекватное повышение разовой дозы облучения. Добиться подавления невыявленных метастазов можно лишь при реализации облучения, когда подводят изоэффективные дозы в размере 60 – 79 Гр.

4.2.3. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)

Около 80 % больных раком легкого составляют больные немелкоклеточным раком легкого. В этой сборной группе выделяют: плоскоклеточный, или эпидермальный, рак легкого, аденокарциному, крупноклеточный рак и некоторые другие, более редкие его формы, такие как недифференцированный, аденосквамозный и бронхиолоальвеолярный рак.

У 70 % больных немелкоклеточный рак легкого выявляют при значительном местном распространении опухолевого процесса или наличии отдаленных метастазов, т. е. в IIIА, IIIВ и IV стадии заболевания. У части больных в IIIА стадии удается выполнить оперативное вмешательство или провести лучевое лечение, у остальных симптоматическую терапию. Медиана выживаемости больных раком IIIВ и IV стадии не превышает 6 – 10 мес., и практически все они умирают в течение 1 – 2 лет после выявления опухоли, поэтому очевидна актуальность использования у этой категории больных раком легкого химиотерапии.

Особенности немелкоклеточного рака легкого – низкий показатель выявляемости операбельных стадий, относительная легкость и доступность рентгенологического и эндоскопического контроля за состоянием опухоли, ее резистентность к современным цитостатикам – привели к тому, что рак легкого стали относить к категории «сигнальных» опухолей, т. е. опухолей, на которых апробируют все вновь синтезируемые противоопухолевые препараты. Однако результаты лекарственного лечения рака легкого довольно скромные, хотя уже установлены определенные закономерности химиотерапии этого заболевания.

По мнению Н. И. Переводчиковой и А. Ф. Макевич (2002), до 1980-х гг. возможности химиотерапии немелкоклеточного рака легкого были настолько ограничены, что использование ее не имело практического значения. С введением в практику производных платины и разработкой платиносодержащих режимов комбинированной химиотерапии появились реальные основания для включения ее в систему лечения больных немелкоклеточным раком легкого.

Введение в практику ряда новых противоопухолевых препаратов, таких как навельбин, таксаны, гемцитабин, ингибиторы топоизомеразы 1, а также исследования 1990-х гг. по неоадъювантной химиотерапии и комбинации химиотерапии с лучевой терапией принципиально изменили представление о роли химиотерапии в лечении больных немелкоклеточным раком легкого.

Чувствительность немелкоклеточного рака легкого к различным препаратам различная. Классические цитостатики, использовавшиеся до 1990-х гг., не обладали выраженной активностью при немелкоклеточном раке легкого. В 1980-е гг. в практику вошли производные платины (циспалтин и несколько позже карбоплатин). Несмотря на относительную невысокую противоопухолевую активность этих препаратов при использовании в качестве монохимиотерапии при немелкоклеточном раке легкого, оказалось, что применение их в составе лекарственных комбинаций позволяет не только получить клинический эффект у 25 – 30 % больных с распространенным раком, но и несколько увеличить их выживаемость.

В рандомизированных исследованиях было доказано преимущество комбинированной химиотерапии с включением цисплатина или карбоплатина по сравнению с монохимиотерапией этими препаратами.

Наиболее часто для проведения химиотерапии использовали комбинацию цисплатина с этопозидом, которая на длительное время стала стандартом химиотерапии немелкоклеточного рака легких и используется до настоящего времени.

Попытки сравнить ряд режимов комбинированной химиотерапии, включающих производные платины, не выявили существенных преимуществ, какого-либо из них: выживаемость в основном зависела от общего состояния больного и числа органов, пораженных метастазами. Однако включение платины в состав лекарственных комбинаций оказалось самостоятельным прогностическим фактором, определяющим увеличение выживаемости при химиотерапии (Albain K. S., Crowley J. J. [et al.], 1991).