Рак легкого

Эффективность комбинации иринотекана с цисплатином в ряде исследований колебалась от 33 до 52 %, с медианой выживаемости от 10,2 до 12,7 мес. Эти данные послужили основанием для проведения III фазы изучения комбинации иринотекан + цисплатин по сравнению со стандартной в Японии комбинации цисплатин + виндезин и с иринотеканом в монорежиме. Всего в исследование включены 398 больных с IIIB – IV стадией немелкоклеточного рака легкого. Общая эффективность лечения у больных, получавших иринотекан + цисплатин, составила 43 % и была выше, чем в группе больных, получавших виндезин + цисплатин (31 %) или иринотекан в монорежиме (21 %). Вместе с тем медиана выживаемости во всех трех группах оказалась примерно одинаковой: 11,6 мес., 10,9 мес., 10,6 мес. соответственно. В подгруппе больных с IV стадией заболевания выживаемость у пациентов, получавших иринотекан с цисплатином, была несколько выше, чем в других группах: 12,4, 8,7 и 9,7 мес. соответственно. Аналогичные результаты были получены еще в одном исследовании в качестве первой линии лечения. Объективный эффект в этих исследованиях составил 14 и 23 %, медиана времени до прогрессирования: 4,5 и 3,8 мес. при сравнении комбинаций иринотекан + цисплатин и виндезин + цисплатин (Mho S. [et al.], 1999).

Алимта (пеметрексед, MTA, LY231514) – многоцелевой антифолат, механизм действия которого заключается в нарушении метаболизма фолиевой кислоты за счет блокирования нескольких участвующих в нем ферментов тимидилат синтетазы (Grih dey G. B., 1992), дигидрофолат редуктазы и глицинамид рибонуклеотидформил трансферазы. В результате этого нарушается синтез пуринов и тимидина, необходимых для синтеза ДНК (Schilsky R. L., 1992).

При немелкоклеточном раке легкого проведено несколько исследований по изучению алимты в монотерапии выживаемости 9,8 и 9,6 мес. Наиболее частым серьезным видом токсичности была гематологическая нейтропения III – IV степени (у 27 – 36 % больных). Кожная сыпь III – IV степени наблюдалась у 32 – 39 % больных, ее удавалось купировать и предупреждать назначением дексаметазона. Другие виды токсичности – стоматит, диарея, рвота. Как показали исследования с другими антифолатами, транзиторное повышение трансаминаз являлось характерным и нелимитирующим.

Для изучения комбинации алимта + цисплатин по II фазе был предложен режим – алимта 500 мг/м² в 1-й день, цисплатин 75 мг/м² в 1-й день с интервалом в 21 день. Эффективность у больных с немелкоклеточным раком легкого в IIIВ и IV стадии составил 42 %.

На сегодняшний день можно считать доказанной эффективность при НМРЛ новых комбинаций таксолкарбоплатин, таксолцисплатин, гемцитабин + цисплатин. Однако вопрос о выборе оптимального режима остается открытым.

По-видимому, может быть использована любая из этих комбинаций, и выбор терапевтической тактики для каждого конкретного больного определяется возможной переносимостью.

В ряде исследований изучается целесообразность применения при НМРЛ тройных комбинаций (таксол + карбоплатин + гемцитабин, таксотер + карбоплатин + гемцитабин, навельбин + цисплатин + + гемцитабин, навельбин + ифосфамид + гемцитабин), а также целесообразность последовательного применения трех наиболее активных современных противоопухолевых препаратов.

Показано, что включение третьего препарата в оптимальные двойные комбинации существенно повышает токсичность терапевтического режима.

Исследуется противоопухолевая активность комбинаций, не содержащих производные платины (гемцитабин + навельбин, таксотер + навельбин, таксол + гемцитабин, таксотер + иринотекан, таксол + навельбин, гемцитабин + топотекан). Показана возможность их использования в случае невозможности применения платиносодержащих комбинаций. Интересным подходом является попытка применения таксанов в новом еженедельном режиме монохимиотерапии (Kellyk, 2000).

Вторая линия химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ). Если в начале 1990-х гг. дискутабельным оставался вопрос о первой линии химиотерапии немелкоклеточного рака легкого (обсуждался вопрос, целесообразно ли проводить ее или следует ограничиться симптоматической терапией), то в настоящее время, когда необходимость использования химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого доказана, на повестке дня стоит вопрос о химиотерапии второй линии у больных с первичной и вторичной резистентностью к химиотерапии.

Даже при использовании лучших современных терапевтических режимов при немелкоклеточном раке легкого через определенный срок возникает прогрессирование процесса, и встает вопрос, исчерпаны ли возможности химиотерапии. В этом отношении весьма показательны результаты исследования по применению таксотера у больных с немелкоклеточным раком легкого, ранее получавших цисплатиносодержащие режимы (Kunitoh H. [et al.], 1996), использование этого препарата достоверно улучшает качество жизни.

Монохимиотерапия таксотером в дозе 75 мг/м² 1 раз в 3 недели в настоящее время считается стандартом второй линии химиотерапии немелкоклеточного рака легкого.