Рак легкого

Значительно меньше ясности в вопросе об адъювантной послеоперационной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого. Убедительных доказательств ее целесообразности нет. Проблема адъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого до настоящего времени составляет предмет клинических исследований, в определенной степени оправданных двумя старыми рандомизированными исследованиями, в которых были зарегистрированы увеличение безрецидивного периода и тенденция к увеличению общей выживаемости при использовании комбинаций цисплатина, доксорубицина и циклофосфана после оперативного лечения немелкоклеточного рака легких (Holmes A. C., 1994).

Принципиально новым направлением в разработке химиотерапии опухолевых заболеваний является использование данных молекулярно-биологических исследований для создания новых терапевтических средств.

Так называемые трансляционные исследования используют молекулярно-биологические различия между нормальными и опухолевыми клетками, идентифицируя перспективные препараты, имеющие своей мишенью прогрессию опухолевого цикла, нарушение пути передачи сигнала, неоангиогенез и включение апоптоза. Ожидается, что использование этих новых препаратов позволит увеличить выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого.

Особенности этих препаратов определяют необходимость новых подходов к их клиническим испытаниям. Эта проблема вызывает особый интерес и еще не решена должным образом. Очевидно, что важнейшим критерием эффективности этих препаратов может быть выживаемость. Соответственно в ряде клинических испытаний препараты этой группы используются в сочетании с традиционными противоопухолевыми препаратами, и оценивается в первую очередь их влияние на выживаемость.

В настоящее время испытывается около 300 новых «таргетных» препаратов, имеющих своей мишенью рецепторы эпидермального фактора роста, рецепторы васкулярного эндотелиального фактора роста, онкогены семейства RAS, протеинкиназу С-альфа, метаболизм эйкозаноидов (циклооксигеназа-2).

Большинство из них изучается в порядке I – II фазы клинических испытаний, некоторые готовы к III фазе или уже проходят клинические испытания III фазы при немелкоклеточном раке легкого.

Наибольший интерес среди изученных при немелкоклеточном раке легкого таргетных препаратов вызвал ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста – препарат иресса (ZD 1839). Особенностью этого препарата явилось то, что при использовании двух дозовых режимов (250 и 500 мг/сут) у больных НМРЛ, прогрессирующих на комбинации доцетаксела и цисплатина, иресса обнаружила противоопухолевую активность порядка 18,4 – 19 %, с выраженным улучшением качества жизни больных.

Однако в двойном слепом рандомизированном исследовании, в котором было испытано 1093 ранее не леченных больных с немелкоклеточным раком легкого в III – IV стадии заболевания получали комбинированную химиотерапию по схеме гемцитабин + цисплатин с добавлением ирессы 250 мг/сут (1-я группа) или 500 мг/сут (2-я группа), или с плацебо (3-я группа), достоверной разницы в показателях эффективности и выживаемости получено не было. Среди специфичных побочных эффектов ирессы были диарея и кожные высыпания (Giaccone G., Johnson D. H. [et al.], 2002).

Активная разработка новых таргетных препаратов позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных немелкоклеточным раком легких.

В заключение следует отметить, что за последнее десятилетие появился ряд современных препаратов (таксаны, навельбин, гемцитабин, иринотекан), применение которых с производными платины существенно изменило возможности химиотерапии НМРЛ, позволив отнести эту форму рака к опухолям, чувствительным к химиотерапии.

Производные платины пока остаются основой современной комбинированной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого, однако для больных, которые не могут их переносить, разработаны комбинации на основе гемцитабина, включающие таксаны либо навельбин, по эффективности сопоставимые с платиносодержащими схемами.

Применение лучших современных терапевтических режимов, в первую очередь таксанов, гемцитабина либо навельбина в сочетании с производными платины, повысило чувствительность немелкоклеточного рака легких с 30 до 40 %, с увеличением медианы выживаемости с 6 – 8 до 8 – 10 мес., и годичную выживаемость с 30 до 40 – 50 %.

Ни один из новых эффективных режимов химиотерапии не может быть достоверно признан наилучшим, выбор терапевтического режима для каждого больного зависит от его переносимости для данного пациента.

Оправдана попытка проведения второй линии химиотерапии с использованием препаратов нового поколения (таксаны, иринотекан, гемзар) у больных с первичной или развившейся резистентностью к первой линии лечения.

Производные платины достоверно улучшают результаты лучевой терапии при местно-распространенном немелкоклеточном раке легких.

Предоперационная неоадъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия с последующей операцией могут считаться апробированным методом и рассматриваться как один из вариантов лечения при III стадии рака.