Рак легкого

Стадия IIIA (T3N1M0; T1-3N2M0). Представлена очень разнородной группой больных, куда включены пациенты с различной характеристикой первичной опухоли и метастатическим поражением лимфатических узлов первого, второго (бронхопульмональных и корня легкого) и третьего (средостения с одной стороны) порядка как в виде одиночных подвижных лимфатических узлов, так и в виде множественного поражения или неподвижных конгломератов. Эти характеристики являются отражением качественно различных онкологических ситуаций, которые достаточно условно можно включить в одну стадию. Общим для всего многообразия опухолей, включенных в IIIA стадию, является быстрая реализация отдаленного субклинического метастазирования, что и определяет неудовлетворительные результаты хирургического лечения.

Выбор лечебной тактики у больных упомянутой распространенности – наиболее сложная задача, так как говорить о биологическом радикализме операции оснований еще меньше, чем при менее распространенных опухолях. Зачастую больных этой группы можно считать условно операбельными. Если в хирургическом пособии больному не отказано, то лечение этих пациентов должно планироваться с обязательным дополнительным использованием лучевой или химиотерапии, арсенал которой в последние годы значительно пополнился новыми препаратами и схемами. Последовательность применения этих методов в IIIA стадии во многом является предметом исследований.

Традиционно до самого последнего времени лечение этих больных либо ограничивалось лучевой терапией, либо начиналось с операции и затем дополнялось лучевой, реже химиотерапией. Именно в этой группе больных было показано некоторое преимущество комбинированного лечения (операция + облучение или облучение + операция) прежде всего за счет снижения частоты медиастинального рецидивирования.

Сегодня широко обсуждается вопрос о проведении неоадъювантной химиотерапии с использованием прежде всего производных платины, гемзара, этопозида, таксанов, навельбина, виндезина, ифосфамида и других препаратов. В ряде исследований показаны объективные эффекты предоперационной химиотерапии в виде уменьшения опухоли у 50 – 70 % больных, увеличения выживаемости. В 10 – 15 % случаев после проведения неоадъювантной полихимиотерапии регистрируется полный эффект, подтвержденный морфологическим послеоперационным исследованием.

Объем хирургического вмешательства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется, чаще выполняется пневмонэктомия, но возможна и лобэктомия. Как правило, выполняется расширенная и комбинированная пневмонэктомия с удалением клетчатки с верхними и нижними бифуркационными, трахеобронхиальными, паратрахеальными и средостенными передними и задними лимфатическими узлами (расширенная медиастинальная лимфаденэктомия), резекция соседних органов (перикарда, бифуркации трахеи, грудной стенки, пищевода, верхней полой вены, адвентиции аорты и др.). Это определяется локализацией, размером новообразования, возрастом, общим состоянием, сопутствующей патологией. В то же время увеличивается число паллиативных операций.

Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, следует планировать лучевую терапию по радикальной программе и/или химиотерапию в самостоятельном варианте Лучшие ближайшие, непосредственные и отдаленные результаты могут быть получены при сочетании лучевого лечения с химиотерапией. Оптимальным условиям соответствует облучение при суммарной дозе более 50 – 60 Гр и одновременном введении достаточной курсовой дозы противоопухолевой терапии. Прогноз при этом лечении у тех больных, у которых после основного лечения достигнут непосредственный эффект и которым удается провести повторные курсы полихимиотерапии, – сомнительный. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных не превышает 3 – 5 %.

Исследования по изучению адъювантной химиотерапии после радикальных операций сегодня не позволяют высказаться о ее целесообразности. Так, М. Tonato (2002) сообщил результаты мультицентрового рандомизированного исследования, в котором изучалась адъювантная химиотерапия с использованием цисплатины, митомицина-С и виндезина (схема МVP) у 1209 больных I, II, III стадиями. Многофакторный анализ при медиане наблюдения 63 мес. не выявил преимущества комбинированного лечения в таком варианте по сравнению с хирургическим.

А. Х. Трапезников и В. И. Чиссов (2000) определили показания к лечению в зависимости от гистологического строения рака легкого.