Рак легкого

Авторы согласны с мнением С. Schinkel [еt al.] (1999), которые считают, что не существует никаких стандартов оценки необходимости выполнения систематической медиастинальной лимфодиссекции. Авторы изучили 270 пациентов с систематической медиастинальной лимфодиссекцией и установили, что у пациентов с N2 в 81 % случаев были обнаружены «прыгающие» метастазы и расположение первичного опухолевого очага не позволяет определить закономерность и степень вовлеченности в процесс лимфатических коллекторов средостения. Авторы рекомендуют как стандартную процедуру выполнение ипсилатеральной лимфодиссекции при немелкоклеточном раке легкого.

Кроме того, критерии резектабельности и нерезектабельности в лечении, прежде всего местно распространенного рака, во многом зависят от установок клиник, индивидуальности хирурга, возможности уточняющей диагностики.

Методика медиастинальной лимфодиссекции соответствует классическим разработкам отечественных и зарубежных исследователей. Пораженное легкое удаляется, как правило, где это анатомически возможно, en-block с клетчаткой и лимфатическими узлами средостения, а именно – из паратрахеальной, аортокавальной областей (до уровня и выше vv. brachiocephalicae), бифуркации трахеи, параэзофагеальной зоны. Медиастинальная лимфодиссекция начинается с обязательной перевязки и пересечения дуги непарной вены, сопровождается обнажением магистральных сосудов, нервов, других анатомических образований средостения. Основной технической особенностью является «острое» оперирование ножницами от сосуда. Исключена работа тупферами, которая повышает анатомичность выполнения и абластичность вмешательства. Для расширения границ медиастинальной лимфодиссекции используется полная продольная стернотомия. Этот доступ позволяет полноценно удалить клетчатку и лимфатические узлы верхнего средостения и надключичных областей.

По мнению М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого (2003), выполнение превентивных систематических расширенных операций, которое является решающим условием повышения радикализма и направлено на расширение хирургического метода, сегодня основывается на следующем:

во-первых, на снижении послеоперационной летальности, что позволяет расширять границы хирургического метода даже у больных пожилого возраста;

во-вторых, на знании закономерностей лимфодинамики и лимфогенного регионарного метастазирования в зависимости от локализации опухоли в легком; последовательности метастазирования, его нарушении и развития «прыгающих» метастазов;

в-третьих, на высоком регионарном метастатическом потенциале рака легкого и значительной ошибочности как предоперационной рентгенологической, так и интраоперационной мануальной и визуальной оценки метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов;

в-четвертых, современные иммуногистохимические исследования позволяют выявить микрометастазы в регионарных лимфоузлах, не определяемые на светооптическом уровне;

в-пятых, выполнение полноценной систематической медиастинальной лимфодиссекции дает возможность максимально объективизировать внутригрудную распространенность опухоли и реально повышает радикализм хирургического лечения.

Это особенно подтверждается анализом результатов операций, выполненных при I (T1 – 2N0M0) и II (T1 – 2N1M0, T3N0M0) стадиях немелкоклеточного рака легкого, когда хирургический метод в значительной степени может еще контролировать радикализм лечения.

При сравнении результатов пятилетней выживаемости лечения рака легкого в отделении установлено, что в 1970, 1980 и 1990-х гг., выживаемость в I стадии заболевания составила соответственно: 41,6 (1970 г.), 45,8 (1980 г.) и 62,4 % (1990 г.) – во II стадии 22,4 (1970 г.), 34,2 (1980 г.) и 47,0 % (1990 г).

Результаты хирургического лечения больных IIIА и IIIВ стадией немелкоклеточного рака легкого скромнее, но и в этих случаях отмечено их двукратное улучшение: в IIIА стадии – 13,1 % (1970 г.), 22 % (1980 г.), 27,3 % (1990 г.) и в IIIВ стадии – 13,7 % (1980 г.) и 23,4 % (1990 г.).

Эти результаты, по мнению авторов, достигнуты благодаря внедрению систематической медиастинальной лимфодиссекции.

Глава 5 МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) – своеобразная форма рака легкого, которая существенно отличается по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ). Этот рак относится к наиболее злокачественно протекающим опухолям и характеризуется коротким анамнезом заболевания, быстрым и бурным течением, имеющим тенденцию к раннему метастазированию. Если немелкоклеточный рак легкого составляет 80 – 85 %, то мелкоклеточный 10 – 20 % (Бычков М. Б. [и др.], 2005).

Существуют убедительные доказательства, что чаще всего мелкоклеточный рак легкого встречается у курящих и очень редко у некурящих больных.