Рак легкого

Вместе с тем появляются исследования, в которых проводятся обнадеживающие попытки включения в лечение этих больных хирургического метода (Grunenwald D., Fabrice А., Pechoux C. [et al.], 2001). Авторы сообщают, что после химиолучевого неоадъювантного лечения (2 цикла цисплатин + 5-фторурацил + винбластин + + 42 Гр) из 40 пациентов у 73 % был отмечен клинический эффект и они были оперированы. Если общая 5-летняя выживаемость составила 19 %, то среди успешно оперированных – 28 %, а при отсутствии метастазов в лимфатические узлы средостения – 42 %.

Очевидно, что больные IIIВ и IIIА стадий по ряду прогностических параметров очень близки. Основным из них является метастазирование IIIВ и IIIА в лимфатические узлы средостения, что указывает на возможность отдаленного микрометастазирования. Именно поэтому сегодня отдаленные результаты у больных с такой распространенностью опухолевого процесса ассоциированы с 30 %-ной пятилетней выживаемостью только при отсутствии поражения лимфоузлов средостения вне зависимости от значения символа Т на момент операции после химиолучевого неоадъювантного лечения и радикальной операции.

В ряде случаев при Т4 (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000) в плане комбинированного лечения предлагают выполнять комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, мышечной стенки пищевода, предсердия и других органов, а при N3 – также операцию на легком в соответствии с характеристикой символа Т с шейной лимфаденэктомией или двусторонней расширенной медиастинальной лимфадиссекцией из транстернального доступа.

Стадия IV (T любое N любое M1). Лечение больных IV стадией немелкоклеточного рака легкого следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимио-терапия (которая эффективнее монохимиотерапии), химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность и частота лечебных эффектов, выживаемость больных практически одинаковы и не зависят от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект.

В очень редких случаях при солитарном метастазе в головной мозг, надпочечник и небольшом опухолевом процессе в легких А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов рекомендуют выполнять адекватную операцию на легком – органосохраняющую резекцию и удаление метастаза в отдаленном органе. Предварительные результаты, по их мнению, обнадеживают. Обязательна адъювантная полихимиотерапия.

Понятно, что описанные стандарты лечения больных в зависимости от распространенности опухоли необходимы, однако, по мнению М. И. Давыдова и Б. Е. Полоцкого (2003), наиважнейшим является стандартизация объема хирургического метода. Сегодня практически достигнуто взаимопонимание в вопросе выполнения пневмонэктомии или резекции легкого. Прошло увлечение так называемыми максимально-минимальными операциями (сегментэктомия и атипичные резекции легкого). Однако вопрос, касающийся объема вмешательства на внутригрудных (регионарных) лимфоколлекторах, особенно при отсутствии их видимого поражения (то есть выполнение систематической превентивной медиастинальной лимфодиссекции), при небольших опухолях, до сих пор остается спорным. В меньшей степени эти разногласия сохраняются при увеличенных медиастинальных лимфоузлах.

Так, существует мнение Sugi K. [et al.] (1998), что при периферическом раке легкого размером не более 2 см нет необходимости выполнения лимфодиссекции средостения, так как выживаемость в этой группе больных такая же, как и при расширенных операциях.

В то же время Тakizawa T. [еt al.] (1997) считают выполнение систематической лимфодиссекции обязательным у всех пациентов с I стадией немелкоклеточного рака легкого, но местоположение первичной опухоли определяет анатомические области средостения, где лимфодиссекция обязательно должна быть выполнена.

Izbicki J. R. [et al.] (1998) предлагают выполнять системную медиастинальную лимфодиссекцию лишь в случае метастатического поражения лимфоузлов средостения, установленного интраоперационно при срочном гистологическом исследовании.

Okada M. [et al.] (1998) в 37,6 % случаев наблюдали «прыгающие» метастазы в лимфатические узлы средостения, а при локализации опухоли в верхней доле в 47,7 % случаев «прыгающие» метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения или аортальные, но ни в одном случае не наблюдалось метастазов в нижнее средостение. По мнению авторов, при локализации опухоли в верхних долях легкого обязательно должна выполняться лимфодиссекция верхнего средостения и аортальной области. Этот объем не требуется при расположении опухоли в нижних долях при отсутствии метастазов в лимфатические узлы корня и бифуркационные. Бифуркационные лимфатические узлы имеют важное прогностическое значение, и «прыгающие» метастазы должны быть определены как метастазы, которые перескакивают бифуркационные узлы в дополнение к N1 узлам.