Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

• Отсроченные мероприятия II очереди. Отсроченной помощи II очереди подлежат все ранения мягких тканей, нуждающиеся в выполнении первичной хирургической обработки, и репозиция закрытых переломов.

Она состоит из широкого рассечения раны (особенно выходного отверстия); экономного иссечения краев кожи; декомпрессивной фасциотомии; ревизии раневого канала с удалением сгустков крови, детрита, инородных тел. Далее выполняется иссечение нежизнеспособных тканей, многократное орошение растворами антисептиков. Завершается операция рыхлой тампонадой после тщательного гемостаза и иммобилизации гипсовыми повязками. Первичный шов выполнять запрещается.

Первичная хирургическая обработка не производится при наличии небольших ран, без повреждения сосудов и костей и множественных точечных ранениях кожи и подкожной клетчатки.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе в профилированных госпиталях с ортопедами-травматологами выполняется очаговая и внеочаговая фиксация костных отломков огнестрельных переломов.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25 % раненых. Показаниями являются: огнестрельные переломы с дефектами костной ткани, многооскольчатые, раздробленные, внутрисуставные переломы и переломы костей, осложненные обширными ранами и ожогами, так же как и огнестрельным остеомиелитом или гнойными артритами [Ткаченко С. С. и др., 1974].

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса. Применять остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча возможно в течение 3–5 дней, костей голени – через 5–7 дней, бедренной кости – 2–3 недели. При наличии дефекта кости, не превышающего 5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией с целью ликвидации укорочения. Дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков.

Интрамедуллярный, или накостный, остеосинтез может быть применен у 5–10 % пострадавших, на фоне удовлетворительного состояния.

Помощь раненым в кисть здесь оказывает специалист-травматолог, владеющий техникой реконструктивно восстановительных вмешательств.

Хирургическую обработку раны кисти начинают с оценки степени повреждения костей. Затем проводят восстановление и стабилизацию костных фрагментов, лучше с помощью тонких спиц. Если определяется большой дефект одной или нескольких пястных костей, то возможна фиксация их к неповрежденным. Если диагностируют оскольчатый перелом с большим дефектом костного вещества в зоне сустава и невозможно его сохранить, то показан первичный артродез в функционально выгодном положении.

Следующим этапом является восстановление поврежденных сухожилий. Рекомендуется накладывать первичный шов сухожилия на свежие резаные раны. Определенные трудности представляет сшивание нерва, которые заключаются в определении двигательных и чувствительных пучков. Выполнять такие вмешательства на войне возможно только в специализированных госпиталях глубокого тыла, при наличии оснащенных отделений микрохирургии. В таких центрах должно проводиться лечение раненых с отрывом пальцев.

Иногда ранения кисти потребуют закрытия раны кожным трансплантатом. В этих случаях могут применяться различные виды пластики как свободным, так и лоскутом на ножке [Шаповалов В. М., 2000].

Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран или после купирования гнойного процесса. Они проводятся по тем же признакам, что и на кисти.

Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной помощи развиваются у 35 % раненых. Они требуют проведения вторичной хирургической обработки и секвестрэктомий. После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов или различными видами пластики, выполняют различные восстановительные операции.

Повреждения магистральных сосудов конечностей

Кровотечение и кровопотерю следует относить к наиболее частым и опасным осложнениям боевых повреждений на войне. Они встречаются не только при огнестрельных ранениях, но и при закрытой травме.

Во время ВОВ раненые, погибшие от кровотечения на поле боя, составили 50 %, а в медицинских учреждениях войскового района – 30 %. В числе умерших от кровопотери до оказания медицинской помощи 61.0 % имел ранения сосудов грудной и брюшной полостей, 36.1 % – конечностей и 2.9 % – сосудов других областей тела [Стручков В. И., 1984].