Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Частота повреждения сосудов в войнах начала XX века составляла 0.3–0.8 %. Теперь же она возросла до 3.0–6.0 % (данные локальных войн последних трех десятилетий).

Большинство таких раненых доставляются на этапы оказания медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии. Диагностика усложняется в тех случаях, когда имеются сочетанные повреждения костей, обширные размозжения мягких тканей и шок. Последний в таких случаях отмечается у 12–66 % раненых [Шапошников Ю. Г., 1984].

Различают открытые и закрытые ранения сосудов. К открытым относят те повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности кожного покрова. Все огнестрельные повреждения сосудов относятся к открытым. Закрытыми считают такие, которые не сопровождаются нарушением целости кожных покровов. Особым видом закрытых повреждений сосудов является контузия, возникающая в ответ на травму. В этом случае появляется выраженный спазм травмированной артерии. В некоторых случаях может произойти разрыв внутренней оболочки артерии с «вворачиванием» ее в просвет и последующим образованием тромба. Это особенно характерно при ранениях пулями или осколками с высокой скоростью полета. Тогда повреждения могут возникать на значительном расстоянии от раневого канала [Самохвалов И. М., 1994].

Различают ранения артерий и вен. По характеру повреждения: полные и неполные; боковые и сквозные; касательные.

По характеру клинической картины: без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы; с первичным кровотечением; с образованием пульсирующей гематомы.

Возникающие при ранениях сосудов кровотечения в свою очередь делят на артериальные, венозные, смешанные и паренхиматозные (капиллярные). Кровотечения могут быть наружными и внутренними (внутритканевые, внутриполостные). Кровотечения, возникающие сразу после ранения, называют первичными, а в результате осложнений ранений – вторичными. Вторичные кровотечения могут быть повторными.

Б. В. Петровский (1976) выделяет четыре стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств; 2) относительной компенсации кровообращения; 3) декомпенсации кровообращения; 4) необратимых изменений в тканях.

При компенсированной ишемии (за счет окольного кровотока) сохранены активные движения и чувствительность конечности. При некомпенсированной ишемии происходит утрата активных движений и чувствительность дистальнее места повреждения. Если в ближайшие 6–8 ч не восстановить кровоток в артерии при некомпенсированной ишемии, конечность погибает.

Признаком необратимых процессов является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

К местным симптомам кровотечения относятся: 1) локализация раны в проекции крупного сосуда; 2) излияние крови из раны; 3) отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной; 4) бледность и цианоз поврежденной конечности; 5) нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала; 6) увеличение объема конечности; 7) появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий; 8) постоянные боли в поврежденной конечности; 9) нарушения чувствительности; 10) похолодание конечности.

Уточнить диагноз повреждения сосудов можно с помощью артериографии.

Показаниями к артериографии являются: множественные, особенно мелкооскольчатые ранения в проекции артерий; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы.

При лечении сосудистых повреждений необходимо решить несколько задач: 1) временно остановить кровотечение до момента оказания хирургической помощи; 2) произвести восстановление кровотока; 3) осуществить борьбу с инфекцией и лечебные мероприятия по поводу сопутствующих повреждений. Своевременность и качество проведения этих мероприятий оказывают существенное влияние на результаты лечения раненых с повреждениями крупных сосудов.

Временную остановку кровотечения осуществляют: с помощью кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугой тампонадой раны, форсированным сгибанием конечности, пальцевым прижатием кровоточащего сосуда в ране или на протяжении. Чаще других методов применяют остановку кровотечения с помощью стандартных или импровизированных жгутов и давящей повязки.

По данным С. И. Банайтиса, во время ВОВ жгут без достаточных оснований накладывали в 25–35 % ранений, что иногда вызывало тяжелые осложнения вплоть до гангрены конечностей.

По данным С. С. Гирголава, только у 46 % раненых жгут лежал менее 2 ч.

Частота гангрены при жгуте, наложенном на срок до 2 ч, была менее 3 %, при 2–4 ч – 6 %, а при более длительном сроке – 22 %. Почти все раненые после быстрого снятия жгута, лежавшего более 10 ч, погибали от токсикоза.

При оказании первой врачебной помощи временную остановку кровотечения производят тугой тампонадой раны, наложением зажима в ране, обшиванием.

При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.