Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Атравматичная операция, скрупулезная хирургическая оперативная техника, анатомическое восстановление целости тканей с дифференцированным применением дренажей и ареактивного шовного материала являются залогом гладкого течения послеоперационного периода.

Основной мерой профилактики раневой инфекции является полноценная и рационально выполненная первичная хирургическая обработка с обязательным адекватным дренированием раны.

Общие принципы лечения хирургической инфекции

Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией слагается из общих и местных мероприятий.

Общее лечение. Целью его является:

1. Борьба с инфекцией и интоксикацией.

2. Активизация защитных сил организма.

3. Нормализация нарушенной функции различных органов и систем.

4. Ускорение регенеративных процессов.

Эти задачи достигаются применением антибиотиков, антисептиков, проведением заместительной инфузионной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения гормонопрепаратами, соблюдением общего покоя и режима питания.

Классические антисептики (йод, спирт, перекись водорода и др.) имеют преимущественно местное применение. В борьбе с инфекцией и интоксикацией на переднем плане стоит антибактериальное лечение, где первое место занимают антибиотики. Сульфаниламиды также имеют свое место [Юдин С. С., 1941].

Выбор антибактериального средства зависит в основном от вида возбудителя и воздействия на него химиопрепарата. Для этого необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Выбор антибиотика проводить в зависимости от чувствительности к нему выделенного возбудителя.

2. Проводить пробы на переносимость антибиотика больными (аппликационные, скарификационные, внутрикожные).

3. Выбирать оптимально дозу антибиотика, обеспечивающую бактерицидную концентрацию в очаге поражения.

4. Установить рациональные частоту и способ введения антибиотиков.

5. Определить длительность оптимального курса лечения. (Так, А. М. Маршак (1981) считает, что при местном процессе достаточным является курс лечения 8–12 дней, при гнойно-резорбтивной лихорадке – 2–3 недели, при сепсисе – не менее 6–8 недель.)

6. Использовать принцип «ударной дозы» и назначать правильную комбинацию антибиотиков (с учетом их совместимости).

7. Помнить о кандидомикозе и вовремя назначать противогрибковые средства такие, как нистатин, леворин и др.

8. Производить своевременную смену антибиотиков не менее чем через 6 суток, основываясь на результатах клинических и бактериологических данных.

В течении гнойного процесса можно выделить две фазы – серозно-инфильтративную (первая фаза) и гнойно-некротическую (вторая фаза).

Лечение первой фазы воспалительного процесса консервативное.

Уместно использование антимикробных средств широкого спектра действия, а также методов, повышающих местную резистентность тканей к инфекции (тепло, физиотерапевтические процедуры, рентгенотерапию, УВЧ и т. д.).

Школа Вишневского рекомендует так называемую «патогенетическую терапию» в виде новокаиновых блокад, которые, по мнению авторов, должны способствовать нормализации трофики тканей в воспалительном очаге. Иногда блокады сочетаются с местным использованием антибиотиков. При гнойно-некротической фазе необходимо широкое раскрытие и дренирование очага нагноения.

Приводим некоторые данные о чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Так, гемолитический стрептококк и клостридии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину и резистентны к стрептомицину, неомицину, полимиксину.

• Многие виды протеев резистентны к большинству антибиотиков, однако некоторые виды поддаются воздействию хлорамфеникола, ампициллина, цефалотина, карбенициллина.

• При стафилококковой инфекции наиболее эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицин, цефалоспорины.

 При выделении из гнойной раны кишечной палочки целесообразно применение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин).

• При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, следует применять сочетание гентамицина с карбенициллином.

• Если в раневом содержимом обнаружены неклостридиальные анаэробы, то к антибиотикам широкого спектра добавляют метронидазол и его производные (трихопол, флагин и т. д.).

Активирование защитных сил организма. Значительную роль играет назначение поли– и гамма-глобулинов, специфических вакцин, сывороток, анатоксинов и бактериофага.

Применяются аутовакцины (изготовленные из собственной бактериальной культуры больного) и гетеровакцины (фабричные препараты из стандартных бактериальных штаммов).