Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Повреждения крупных суставов. Ранения плечевого сустава диагностированы у 24 %, локтевого – у 22.9 %, тазобедренного – у 6.6 %, коленного – у 31 %, голеностопного – у 13.8 % раненых в ВОВ. Огнестрельные ранения нескольких суставов отмечены у 1.7 % раненых. В 42.7 % случаев они были непроникающими и в 57.3 % – проникающими.

Огнестрельные ранения суставов могут быть сквозными, слепыми и касательными. По форме воспалительных изменений различают: серозно-фибринозное; гнойное; панартрит, или флегмона капсулы сустава; остеоартрит; гнилостный панартрит.

Такие ранения суставов относятся к категории тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Проникающими ранениями считаются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы. Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость не вскрывается, относят к непроникающим.

Среди проникающих ранений суставов можно выделить следующие три группы.

1. Ранения, имеющие небольшие раневые отверстия и незначительные повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения). Такие ранения часто не требуют хирургической обработки, и их лечение может быть консервативным.

2. Ранения с отверстиями значительных размеров («зияющие») и с существенным разрушением тканей по ходу раневого канала. Они всегда подлежат хирургической обработке.

3. Ранения с обширными раневыми отверстиями и дефектами ткани, как и предыдущие, подлежат хирургической обработке.

Принято различать ранения суставов и по следующим признакам: 1) без повреждения костей; 2) с незначительными повреждениями суставных концов; 3) с разрушением суставных концов.

Обильное кровоснабжение эпифиза ведет к образованию значительных внутрикостных гематом, способствует развитию инфекции и некрозам губчатого вещества.

Проекция раневого канала при сквозных ранениях и ее локализация при слепом ранении позволяют правильно диагностировать ранение суставов. При осмотре учитываются: положение конечности, изменение контуров и размеров сустава, отношение входного и выходного отверстий к суставным концам их, изменение функции конечности. Имеют значение болезненность при активных и пассивных движениях, истечение синовиальной жидкости, боль при ощупывании и гемартроз. Степень повреждения уточняется при рентгенологическая исследовании.

Течение раневого-процесса при повреждении плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставных образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Хирургическая обработка производится по общим правилам. Лечебная иммобилизация достигается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки.

В случаях возникновения осложнений производят пункцию сустава для эвакуации гноя и введения антибиотиков.

Ранения локтевого сустава протекают более тяжело, особенно если они сопровождаются многооскольчатыми переломами и ранением сосудисто-нервного пучка.

Лечение включает иммобилизацию конечности глухой торакобрахиальной гипсовой повязкой, назначение антибиотиков и общеукрепляющей терапии.

Резекция выполняется только при значительном разрушении костей и обширном дефекте мягких тканей.

Вскрытие локтевого сустава осуществляют разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток. Сгибая руку, вывихивают в рану суставные концы и опиливают их в пределах здоровых участков.

Особенностью строения лучезапястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого ранения лучезапястного сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий.

Показания к удалению костных отломков возникают только при значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.

По завершению операции вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. После ликвидации острых явлений ее заменяют лангетой [Долинин В. А., Саркисов М. А., 1973].

Ранения тазобедренного сустава отличаются особой тяжестью. Глубокое залегание его среди мощных мышечных групп, прочная капсула и обширные околосуставные связки затрудняют распознавание ранения и возникающие осложнения. Недостаточное кровоснабжение шейки и головки бедренной кости, еще более ухудшающееся при их разрушении, способствует развитию некроза и остеомиелита. Поэтому такие ранения характеризуются высокой летальностью и плохими функционально-анатомическими исходами. Осложнения встречаются в 76.2 % случаев [Шапошников Ю. Г., 1984].

Хирургическая обработка ран тазобедренного сустава должна быть возможно более ранней и радикальной. Раны требуют широкого раскрытия, адекватного дренирования. Полость сустава вскрывается, костную рану обрабатывают, при этом сохраняя крупные фрагменты, имеющие значение для восстановления опорно-двигательной функции. При обширных повреждениях показана первичная резекция. На капсулу сустава может быть наложен шов, но остальную рану ушивать не следует.