Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Клиническая картина непрерывно нарастает. «Светлые промежутки» становятся короче. На высоте заболевания судорожные сокращения захватывают мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины и складки, придающие лицу искаженное выражение, похожее на своеобразную улыбку – сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка») (рис. 27).

Рис. 27. Сардоническая улыбка при столбняке (по Г. Н. Цыбуляку)

По мере развития общей картины усиливается мышечная ригидность. Судорожные приступы становятся все более частыми и интенсивными. Теперь они возникают уже не только на раздражители, но и спонтанно. Тело больного изогнуто назад (опистотонус), образуя своеобразную арку.

Редко судорожные припадки захватывают сгибатели головы, туловища и конечностей. Тогда тело больного принимает позу, напоминающую внутриутробное положение плода (эмпростотонус).

Иногда в судорожные сокращения вовлекается латеральная группа мышц, и туловище изгибается в сторону (плейростотонус).

По мере прогрессирования заболевания все чаще возникают болезненные кратковременные сокращения мышц (клонические судороги) и усиливается их напряжение (тонические судороги) (рис. 28). Клонико-тонические судороги приводят к разрыву мышечных волокон, нередко возникают компрессионные переломы позвоночника. Клонические судороги изнуряют больного, вызывая глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. В результате судорожного сокращения дыхательных мышц может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания.

Сознание пациента остается сохраненным и помрачается только в стадии агонии. Приступы сопровождаются нарушением дыхания, развивается цианоз, резко повышается кровяное давление. Для тяжелых форм характерна значительная гипертермия, возникающая вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура тела повышается до 40–41 °C. Выявляется глубокое поражение миокарда, часто возникают застойные и аспирационные пневмонии.

Лечение. Лечение больных столбняком должно быть комплексным. Основными задачами являются:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного токсина.

2. Уменьшение или полное прекращение тонических и клонических судорог.

3. Улучшение общего состояния и нормализация сердечной деятельности.

4. Профилактика вторичных заболеваний (пневмония, сепсис и др.) и борьба с ними.

Лечение столбняка должно быть комплексным, включающим: создание покоя, организацию тщательного ухода и полноценного питания; наблюдение врача-специалиста и реаниматолога; применение противосудорожной терапии; введение противостолбнячной сыворотки; обеспечение адекватной вентиляции легких (при необходимости – управляемое дыхание).

Предпочтительна эвакуация воздушным транспортом. Больные подлежат изоляции и лечению в специально оборудованных затемненных комнатах.

Специальная терапия противостолбнячной сывороткой проводится лишь в первые два дня лечения. Сыворотка вводится внутривенно, разведенная изотоническим раствором натрия хлорида 1: 10. Суточная доза не должна превышать 200000 АЕ. Анатоксин вводится трехкратно внутримышечно по 0.5 мл с интервалом 4–5 дней.

Рис. 28. Общее напряжение мышц во время судорожного припадка (по Г. Н. Цыбуляку)

Противосудорожное лечение включает применение нейроплегиков (аминазин, пипольфен), введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), хлоралгидрата, раствора сернокислой магнезии; миорелаксантов (тубокурарин, диплацин) с искусственной вентиляцией легких.

Значительный вклад в изучение и разработку проблемы столбняка внесли ученые Военно-медицинской академии С. П. Федоров, А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, К. Т. Прошутин. Противосудорожное лечение, предложенное начальником кафедры военно-полевой хирургии проф. А. Н. Беркутовым, рекомендуется начинать с внутримышечного введения нейроплегической смеси (аминазин 2.5 % – 2.0 мл; омнопон 2 % – 1.0 мл; промедол 2 % – 1.0 мл; димедрол 2 % – 2.0 мл; скополамин 0.005 % – 0.5 мл). Дополнительно внутримышечно вводится 5.0–10.0 мг 5–10 % раствора гексенала. Инъекцию этих растворов можно повторять до 4 раз в сутки. При отсутствии эффекта показано применение миорелаксантов в дозах 30–45 мг, с одномоментной вентиляцией легких через интубационную трубку или трахеостому. Питание обеспечивается через назогастральный зонд.

Для улучшения результатов лечения столбняка можно выделить следующие направления:

1. Своевременное и полноценное оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с множественными и сочетанными ранениями, включающей адекватное хирургическое пособие и активную корригирующую послеоперационную терапию.

2. Более полное использование современных возможностей активной и пассивной иммунопрофилактики и специфического лечения столбняка путем назначения столбнячного анатоксина и антитоксической противостолбнячной сыворотки, в том числе и на предшествующих этапах медицинской эвакуации.