Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

Мама моего нового пациента – Евгения Еремеевна – моя давняя пациентка с ревматоидным артритом. Давняя – еще из первой десятки моих пациентов. Мы с ней знакомы уже 16 лет. Последние пару лет мы встречаемся раз в полгода. Анализы хорошие. Суставы не болят. На снимках – статус-кво.

И вот у сына опух палец. Она-то знает, что такое негнущиеся кисти. Невозможность отрезать хлеб. Держать ложку.

– Положите обе руки на стол. А теперь переверните. Я буду сжимать суставы, а вы говорите, больно или нет.

– Не больно, не больно. И так… не больно, но неприятно. Можете дальше не проверять. Остальные не болят.

Но меня не остановить. Мне надо проверить все суставы.

Результат удивил пациента. Но не меня.

Межфаланговый сустав на кисти. Плюснефаланговый сустав на стопе. И лучезапястный сустав. Всего три.

На рентгене – идеальная норма. Нечасто я вижу норму на рентгене. Каждый раз вижу и радуюсь. Но не расслабляюсь.

В анализах – норма. Общий анализ крови, С-реактивный белок, аутоиммунные антитела – ревматоидный фактор, антитела к цитруллину и виментину.

– Ну вот, видите, я же говорил, маменька зря переживает. Я, конечно, пошел навстречу, но вижу, что наша встреча – простите за каламбур – напрасна.

Но я не согласна. Три болезненных сустава. Мама с ревматологическим диагнозом.

Начинаем собирать анамнез. Что было накануне? Совершенно спокойная размеренная жизнь. Офис – работа. Не было непривычных физических нагрузок. Не было ОРВИ и других инфекций.

Убеждаю Олега дообследоваться. Делаем УЗИ суставов кистей. Видим утолщение синовиальной оболочки в лучезапястном суставе.

Синовиальная оболочка разрослась так, что занимает весь сустав. Тревожный признак.

Паннус. Так называется агрессивное разрастание синовиальной оболочки. Ранний признак ревматоидного артрита.

Рассказываю об этом пациенту.

– Да ну, Елена Александровна. Вам везде мерещатся ревматоидные артриты. Я пошел, не обессудьте.

Знакомая ситуация. Затащили на прием человека, который не готов к диагнозу.

Мама виновато заглядывает в глаза и обещает поговорить с сыном. Уговорить. Надавить, в конце концов.

– Не надо давить, Евгения Еремеевна. Прижмет – сам придет. А надавите – так же убежит. Только время потратит. И мое, и ваше.

Евгения Еремеевна время от времени рассказывала мне новости о сыне.

Пошел проверять диагноз.

Снова сделали снимок. Ничего не нашли. Поставили артроз.

Пожал плечами, пошел в спортзал.

Ест коллаген.

Не помогло.

Делает примочки. Какой-то авторский рецепт. Воняет спиртом на всю квартиру.

Судя по бессонным ночам, боль не уходит.

Долго продержался Олег. Два года.

Сдался, пришел на прием.

Левое запястье на снимке практически отсутствует, суставная щель очень узкая, местами почти неразличимая – пунктир, а не щель. Анкилоз. Всего за два года!

– Какие суставы болят сейчас, Олег?

Мы насчитали 28 болезненных суставов.

– Долго вы продержались…

– Да вы знаете, Елена Александровна, временами казалось, что болезнь отступает. Я же разные методы пробовал. И питание по протоколу, и китайские травяные капсулы…

Увидев, что я не стою с ремнем и осуждением, Олег разговорился.

– Вот на капсулах было совсем хорошо с суставами. Перестали болеть, перестали припухать. Но потом… – Он невесело усмехнулся. – Стал замечать, что лицо стало опухать. Щеки как у хомяка. И живот.

Я приподняла брови. Централизация жировой ткани – выросшие живот и щеки – признак того, что в организме много глюкокортикоидов. Гормона преднизолон, или аналогов. О чем и я сказала Олегу.

– Да, меня уже просветили мои аутоиммунщики. Я нашел, где отдать капсулы на анализ, отправил почтой в Москву. Какой ответ получил, сами понимаете.

Я кивнула. Частая история, когда в красивых баночках с иероглифами оказываются гормоны. А на этикетке нарисованы травки.

– Я подозревал конечно. Но когда получил заключение, меня накрыло. И ведь ни к кому претензий не предъявишь… В общем, отменил я их себе. И буквально через сутки меня скрутило. Встать с кровати не мог. Колени, стопы… Казалось, каждая косточка болит.

Могу представить. Резкая отмена гормонов дает страшный рикошет. Тем более мы не знаем, какая именно доза была в тех капсулах.

– В общем, сейчас я на двух обезболивающих, но они, как видите, особо не помогают.

– Вижу. Ну что, тогда в бой.

Я назначила метотрексат – тот самый, с которого мы собирались начать два года назад. И нам пришлось обратиться к гормонам. Не к капсулам с неизвестным составом, конечно, нет, а к стандартным таблеткам.

– Елена Александровна, может, обойдемся без них? Слезать потом с них, через этот ад проходить…

– Можем без них. Но тогда вам жить в этой боли еще два-три месяца. Ровно столько накапливается метотрексат. Сейчас вы принимаете два сильных противовоспалительных препарата – и это очень увеличивает риски желудочно-кишечного кровотечения.

Олег вздыхает. Сомневается.

– А когда метотрексат заработает, с гормонов мы уйдем безболезненно. Будем уменьшать их по четвертушке в несколько дней, постепенно.

– Уговорили, Елена Александровна. Точнее, убедили. Читал я ваши посты, много чего читал. Понимаю, о чем вы.