Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Открытые группы — те, которые могут всё время пополняться новыми членами. Закрытые группы формируются на определённый период времени; достигнув стабильного состава, группа не принимает новых членов. Выбор открытого или закрытого формата для группы часто определяется практическими соображениями. Во многих клиниках, особенно стационарных, открытые группы — это неизбежная необходимость. Амбулаторное лечение, напротив, может давать возможность сформировать группу из клиентов, которые нуждаются в групповом тренинге и согласны работать вместе в течение определённого времени. Если есть выбор, какой формат групп предпочтительнее?

Я работала с группами обоих типов и считаю, что открытые группы лучше подходят для тренинга навыков, а закрытый формат так же хорошо или даже лучше подходит для последующих встреч групп поддержки. Почему? По двум причинам. Во–первых, в открытой группе клиенты имеют возможность научиться совладанию с переменами в довольно стабильной среде. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно справиться с изменениями, к тому же иногда им очень сложно доверять другим людям. Клиенты с ПРЛ могут умолять терапевта не менять состав группы. Однако открытость группы с контролируемыми, но постоянными изменениями создаёт возможность для своеобразной терапевтической экспозиции — в таком контексте, где клиенты с помощью других людей могут эффективно реагировать на изменения. Однажды я спросила свою клиентку, как она относится к появлению новых членов группы и уходу старых. Клиентка сказала, что думала, будто это было устроено специально для того, чтобы она смогла отрабатывать свои навыки перенесения дистресса. В течение года я работала с закрытой группой, в которой мы старались поддерживать стабильность и постоянство. Готовясь к следующему этапу тренинга, я была неприятно поражена, когда обнаружила, что члены группы энергично сопротивляются любым, даже самым незначительным изменениям. Например, когда мы хотели передвинуть стол, за которым сидели члены группы, это привело к трехнедельному противостоянию, в результате чего я сдалась и стол остался на своём месте.

Во–вторых, в закрытой группе со временем всё легче отступать от тренингового плана. По мере того как члены группы привыкают друг к другу, всё больше внимания уделяется процессуальным вопросам. Иногда вся группа в целом меняет ориентацию, и направленность на освоение поведенческих навыков может теряться. Хотя процессуальные вопросы тоже важны и не должны игнорироваться, тренинг поведенческих навыков не следует путать с группами межличностной поддержки. В ДПТ клиенты присоединяются к группам поддержки после того, как полностью пройдут групповой тренинг навыков, ни в коем случае не раньше. Периодическое пополнение группы новыми членами, которым необходимо освоить новые поведенческие навыки, заставляет группу вернуться к исходной задаче.

Модули тренинга навыков

В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.

Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.