Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Некоторые стационарные психиатрические отделения стали использовать ДПТ. Одна психиатрическая клиника предлагает клиентам полугодовую программу структурированной терапии. Клиенты проходят каждый модуль один раз; кроме того, они могут без ограничений пользоваться видеозаписями сеансов. В случае необходимости клиенты могут снова проходить модули тренинга психосоциальных навыков, но уже в формате амбулаторной терапии. В условиях дневного стационара клиенты могут проходить сразу несколько модулей параллельно. В стационарных психиатрических отделениях и клиниках, рассчитанных на кратковременную терапию кризисных больных, могут предлагать один–два модуля. Например, некоторые отделения этого типа предлагают пакет, включающий комбинацию навыков психической вовлечённости и перенесения дистресса. В других отделениях берут несколько навыков из каждого модуля и создают сокращённую версию ДПТ. Как видно из этих примеров, тренинговые модули можно менять и приспосабливать к различным задачам и направлениям терапии. Однако при равенстве прочих условий я бы посоветовала, прежде чем экспериментировать, сначала научиться проводить тренинг навыков, не отступая от предложенной в этом руководстве структуры.

Объединение и разделение модулей

Хотя каждый тренинговый модуль рассчитан на восемь недель, на освоение каждого из них может потребоваться до одного года. Содержание каждой сферы навыков при интенсивном проведении тренинга характеризуется насыщенностью и сложностью. Чтобы охватить необходимый материал за восемь недель, требуется очень жёсткий контроль времени. Терапевты должны быть готовы продолжать работу даже тогда, когда некоторые (или все) клиенты не освоили необходимые навыки. Клиенты часто не справляются с тем количеством информации, которое должны переработать при первом прохождении модулей. Так почему бы не объединить два отдельных восьминедельных модуля в один шестнадцатинедельный? Для сохранения раздельного формата есть несколько причин.

Во–первых, настроение и функционирование индивидов с ПРЛ характеризуется изменчивостью. В течение нескольких недель они могут пропускать занятия или быть настолько рассеянными, что их присутствие равнозначно отсутствию. Если по прошествии определённого времени модуль повторяется, это повышает вероятность присутствия клиентов — как физического, так и психологического (по крайней мере, хотя бы на части модуля).

Во–вторых, разные клиенты имеют разные потребности; соответственно, значение и актуальность модулей будут неодинаковыми для клиентов. Выдержать шестнадцать недель неактуального модуля очень трудно. Выдержать восемь недель неактуального тренинга тоже непросто, но в два раза легче.

В-третьих, при шестнадцатинедельном формате на второй и третий модули приходится меньше отработки, чем при восьминедельном формате. Если бы мне удалось доказать, что один из четырёх модулей имеет большее значение и требует больше отработки, это могло бы оправдать неравномерное распределение времени. Однако я не располагаю проверенными эмпирическими фактами, позволяющими сделать вывод о преимущественном значении одного из модулей. Кроме того, маловероятно, чтобы один и тот же модуль имел решающее значение для всех клиентов. Основная посылка ориентированной на навыки поведенческой терапии состоит в том, что приобретение поведенческих навыков требует тщательной отработки. Даже несмотря на то что при первом прохождении восьминедельного модуля объём информации кажется клиентам непосильным, они, тем не менее, способны применять изучаемые навыки в повседневной жизни. Таким образом, при разовом прохождении каждого модуля в первые шесть месяцев терапии остаётся как минимум полгода (до окончания тренинга) для отработки навыков.

В-четвёртых, возвращение к модулю спустя несколько месяцев, после попыток применить навыки на практике, может быть очень полезным. Восприятие материала становится более осмысленным. Клиенты имеют возможность узнать, что проблемы, кажущиеся чрезвычайно сложными на одном этапе, могут становиться более податливыми, если не оставлять попыток справиться с ними.

Наконец, мой опыт показывает, что при шестнадцатинедельном формате групповой тренинг навыков больше подвержен сбоям вследствие смещения направленности на кризис отдельных клиентов и процессуальные вопросы. Хотя этим вопросам необходимо уделять некоторое внимание, нельзя превращать тренинг навыков во встречи группы поддержки — ошибка, которую легко совершить, если нет жёсткого контроля времени. Мой опыт показывает, что стоит только допустить подобное отклонение, и будет очень трудно снова вернуться к запланированному тренингу навыков.