Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Фактор, способный ослабить преимущества однородного состава группы, — различный уровень прогресса отдельных участников. Если один из клиентов часто покушается на членовредительство и самоубийство, присутствие в группе индивидов с такими же проблемами полезно для валидации его опыта. Однако после того как клиент справляется со своими трудностями, суицидальное и парасуицидальное поведение других членов группы оказывает на клиента негативное влияние. Описание членами группы совершенных ими актов членовредительства и передозировки действует притягательно и вызывает побуждение к подобному поведению. Конечно же, это очень опасный опыт для индивида, всеми силами старающегося удержаться от суицидального и парасуицидального поведения. Кроме того, мы обнаружили, что по мере прогрессирования клиента его образ “Я” меняется от “пограничного” к “непограничному”. В такой ситуации клиенту может быть трудно оставаться членом группы, предназначенной для пограничных индивидов, — особенно в том случае, если у него сохраняется оценочное восприятие действительности. Две эти проблемы — побуждение к подражанию суицидальному поведению, а также потребность в изменении образа “Я” от пограничного к непограничному — должны компетентно решаться ведущими группы, чтобы индивид смог продолжать групповой тренинг навыков.

Роль индивидуальной психотерапии в тренинге психосоциальных навыков

Как я уже упоминала, тренинг навыков с суицидальными пограничными клиентами служит дополнением к индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков — одна из составляющих ДПТ, терапия им не исчерпывается. Его основное предназначение — быть, образно выражаясь, слугой индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков даёт тот материал, ту “глину”, из которой индивидуальный терапевт и клиент могут вместе вылепить функциональное изделие. Следует помнить, что при терапии высокодисфункциональных клиентов с ПРЛ тренинг навыков сам по себе ничего не даст.

Какой вид индивидуальной психотерапии лучше всего сочетается с тренингом навыков? Проведённые нами эксперименты показывают, что сочетание индивидуальной ДПТ и тренинга навыков ДПТ намного эффективнее сочетания индивидуальной не-ДПТ и тренинга навыков (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Однако ведущие тренинга навыков не всегда имеют возможность выбирать вид индивидуальной психотерапии, особенно в государственных психиатрических учреждениях и стационарных отделениях. В тех клиниках, где только начинают вводить ДПТ, может не хватать обученных специалистов для проведения индивидуальной ДПТ. Или же политика психиатрического учреждения может предусматривать интеграцию различных видов терапии. Например, некоторые стационарные психиатрические отделения пытались сочетать тренинг навыков ДПТ и индивидуальную психодинамическую терапию. Учреждения для лечения острых психиатрических заболеваний могут строить психосоциальную терапию преимущественно на деятельности среднего медперсонала и тренинге навыков, заменяя индивидуальную психотерапию фармакотерапией.

Проведение тренинга навыков вне контекста стандартной ДПТ может требовать некоторых модификаций. Какие именно изменения вносить, зависит от вида индивидуальной психотерапии, а также от взаимоотношений ведущего тренинга навыков с индивидуальным терапевтом.

Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним

Несмотря на некоторые усилия интегрировать в повседневную жизнь новое поведение, осваиваемое в рамках тренинга навыков, нехватка времени и сложность достижения такой интеграции требуют активной помощи каждого индивидуального терапевта своему клиенту в применении новых навыков. Индивидуальный терапевт проводит анализ применения клиентом навыков в повседневной жизни, так называемый коучинг. Одна из задач индивидуального диалектико–поведенческого терапевта — применять критерий поведенческих навыков, помогая клиенту в выработке решений жизненных проблем. Поэтому при прохождении, например, модуля перенесения дистресса проблемы рассматриваются как требующих навыков перенесения дистресса. Если терапия обращается к межличностной эффективности, индивидуальный терапевт может подчёркивать взаимосвязь проблем (или их решения) и межличностного поведения. Обычно проблемы становятся “проблемными” оттого, что события ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений — изменить эмоциональную реакцию клиента на ситуацию. Эффективная реакция также может моделироваться с точки зрения навыков психической вовлечённости.