Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Способность применять любой из поведенческих навыков к любой проблемной ситуации одновременно очень важна и труднодостижима. Индивидуальные терапевты должны знать поведенческие навыки как свои пять пальцев, а также быстро ориентироваться и действовать во время психотерапевтического сеанса или в кризисной ситуации. Если индивидуальный терапевт не знаком с навыками, подлежащими освоению, нужно сделать всё возможное, чтобы дать ему максимум необходимой информации. Применяемые для этого стратегии обсуждаются ниже.

Требуемое активное вмешательство и коучинг могут не сочетаться с индивидуальной психотерапией, которую предпочитает индивидуальный терапевт. Некоторые терапевты, например, считают помощь клиенту в освоении нового компетентного поведения лечением “симптомов”, а не “болезни”. В одной клинике, где начали вводить ДПТ, индивидуальные терапевты (медики по образованию) отсылали клиентов к среднему медперсоналу, который должен был проводить занятия по замене неадаптивного поведения новыми навыками. Мой опыт показывает, что в такой ситуации клиентам потребуется дополнительная помощь в применении осваиваемых навыков. Им также нужно будет помочь в осознании важности новых навыков, поскольку индивидуальные терапевты дают понять, что только они проводят “настоящую” терапию.

Чтобы решить эти задачи, ведущие тренинга навыков могут вводить некоторые модификации. Можно ввести дополнительные еженедельные занятия по тренингу навыков, где клиентам помогут научиться применять новые навыки в сложных жизненных ситуациях. Однако чаще всего люди нуждаются в помощи, когда оказываются в кризисной ситуации. Тренинг навыков можно сравнить с тренировкой баскетболистов. Тренеры не только учат спортсменов вести мяч и бросать его в корзину, но и проводят игры, чтобы спортсмены могли применить полученные навыки на практике. При работе с амбулаторными клиентами лучше всего проводить коучинг по телефону. В стандартной ДПТ время, отводимое на телефонные консультации, жёстко регламентируется; почти все звонки клиента переадресовываются индивидуальному терапевту. Однако если индивидуальный терапевт не принимает звонков клиента или не проводит коучинг, заняться клиентом может ведущий тренинга навыков — по крайней мере, если клиент нуждается в таком коучинге и звонит ради этого.

В стационарном отделении средний медперсонал должен осваивать поведенческие навыки вместе с клиентами. Затем персонал может проводить коучинг для клиентов. В некоторых стационарных отделениях проводятся еженедельные консультативные встречи с клиентами. Устанавливается определённое время, в которое клиенты могут приходить к специалисту за советом. (Это новшество было введено Чарльзом Свенсоном в Корнелльском медицинском центре при Нью-Йоркском госпитале в Уайт–Плейнс). В идеале клиенты также могут обращаться с просьбами о помощи друг к другу. В других учреждениях терапевт проводит обучение новым навыкам, а средний медперсонал ведёт группы по разбору домашнего задания. Клиенты собираются и вместе обсуждают свои попытки отработки новых навыков, помогая друг другу решать возникающие проблемы; индивидуальные терапевты подкрепляют использование новых навыков (Barley et al., in press).

Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса

Одно из ключевых различий между ДПТ и многими другими видами индивидуальной психотерапии — акцент ДПТ на модификации текущего неадаптивного поведения перед разрешением длительных межличностных конфликтов и последствий раннего травматического опыта. Фактически парадигма ДПТ требует, чтобы имеющееся суицидальное поведение высокой степени риска (включая все случаи парасуицида), препятствующее терапии поведение и экстремальное поведение, значительно ухудшающее качество жизни, претерпевали модификацию до того, как будет предпринята любая серьёзная попытка проанализировать и разрешить высокопроблемные межличностные конфликты и полученные психологические травмы. Терапевтическая экспозиция стрессовых ситуаций требует, как минимум, способности переносить дистресс, не прибегая к суицидальным и парасуицидальным действиям, сильно выраженной суицидальной идеации, интенсивному препятствующему терапии поведению или другим видам высокодисфункционального поведения.

Но — и это самый важный момент — ослабление этих видов неадаптивного поведения не является специфической целью тренинга навыков ДПТ. Наоборот, тренинг направлен на обучение общим навыкам, которые можно применить к актуальным жизненным проблемам клиентов. Применение этих навыков к проявляющемуся в данное время суицидальному поведению, препятствующему терапии поведению и другим чрезвычайно дисфункциональным видам поведения не обязательно происходит на первом году терапии.