Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Фактически, как я буду объяснять ниже, обсуждение текущего парасуицидального поведения активно не поощряется при тренинге навыков. Применение навыков к чрезвычайно стрессовым ситуациям не поощряется на ранних этапах тренинга навыков, потому что это противоречит принципам формирования, или шейпинга. Препятствующее терапии поведение, в том числе создающее чрезвычайные трудности для тренинга навыков, переадресовывается индивидуальному терапевту — прежде всего из–за недостатка времени, характерного для тренинга навыков.

Проблемы с ориентацией тренинга навыков возникают в том случае, если индивидуальный терапевт игнорирует текущее неадаптивное поведение, отдавая предпочтение длительным конфликтам и раннему опыту. Такая направленность индивидуальной психотерапии при отсутствии соответствующего акцента на навыках совладания может усугубить имеющееся дисфункциональное поведение. Проблемы могут быть особенно серьёзными, если индивидуальный терапевт неправильно понимает цели тренинга навыков ДПТ, ошибочно принимая его за форму терапии, направленной непосредственно на модификацию имеющегося дисфункционального и суицидального поведения.

Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).

Проблема ещё больше усугубляется, когда индивидуальные терапевты, надеясь на то, что ведущие тренинга навыков разовьют у клиентов способности к совладанию с повседневными проблемами, начинают повышать уровень стресса в индивидуальной психотерапии, в то же время уделяя все меньше внимания обучению навыкам копинга. В такой ситуации можно утверждать, что сочетание тренинга навыков ДПТ с индивидуальной не-ДПТ будет оказывать скорее ятрогенное воздействие, чем терапевтическое.

В подобных условиях возникает необходимость проводить тренинг навыков для клиентов, не проходящих индивидуальную ДПТ, отдельно от клиентов стандартной ДПТ. При этом следовало бы значительно замедлить темп тренинга, а также разработать механизм анализа суицидального поведения в контексте тренинга навыков. Один из возможных вариантов — ввести дополнительный еженедельный тренинговый сеанс в таком формате. Поскольку анализ суицидального поведения весьма негативно воздействует на других клиентов, нужно обязательно проводить обсуждение с точки зрения позитивного поведения совладания; уделять внимание пассивным клиентам, у которых, возможно, высокая суицидальность просто не выражается внешне; планировать работу по индивидуальным копинг–стратегиям для использования в интервалах между сеансами тренинга навыков; подготавливать ресурсы, доступные для клиентов в интервалах между сеансами тренинга навыков, если суицидальность клиентов при тренинге навыков повышается.

Всё это необходимо потому, что, как показывает мой опыт, суицидальные индивиды обычно испытывают усиливающееся побуждение к парасуицидальному поведению при обсуждении суицидального поведения за прошедшую неделю (в том числе суицидальных побуждений). Именно эта проблема эскалации риска мешает многим терапевтам непосредственно обсуждать тему суицида со своими клиентами. К сожалению, когда ответственность перекладывается на ведущих тренинга навыков, вероятность травмы многократно возрастает.

Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров

Обсуждаемые выше проблемы иногда бывают результатом неадекватной коммуникации между индивидуальными терапевтами и ведущими тренинга навыков. Если ожидания каждой группы терапевтов, возлагаемые на другую группу, не озвучиваются и не анализируются, неудивительно, что две составляющие терапии не способствуют эффективности друг друга. Один из самых важных аспектов ДПТ — стратегии супервизии и консультирования терапевта (которые описываются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Эти стратегии требуют, чтобы все диалектико–поведенческие терапевты проводили регулярные собрания. Цель таких собраний — делиться информацией и удерживать терапевтов в рамках ДПТ.