Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Кроме моделирования во время сеанса бывает полезно просить клиентов наблюдать и анализировать компетентное поведение членов их окружения. Наблюдаемое поведение может затем обсуждаться во время сеансов и практиковаться другими членами группы. В раздаточном материале предлагаются модели использования определённых навыков. Биографии, автобиографии и рассказы о людях, которые справились с похожими проблемами, также служат источником полезных идей. Всегда важно обсуждать с клиентами любое поведение, смоделированное ведущим или другими членами группы, а также индивидами вне терапии, чтобы удостовериться в том, что клиент наблюдает действительно значимые для него реакции.

Закрепление навыков

После освоения компетентного поведения используются стратегии закрепления навыков, позволяющие формировать и совершенствовать эти навыки, а также повышать вероятность их применения. Без подкрепляемой практики клиенты не смогут овладеть навыками; важность этого момента трудно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и противоречит пассивному поведенческому стилю, характерному для пограничных индивидов.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой клиент отрабатывает подлежащее освоению поведение. Она может проводиться с терапевтом или другими клиентами, в искусственных или реальных ситуациях. Любое компетентное поведение — вербальное, невербальное, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций — в принципе поддаётся отработке.

Отработка поведения может быть внешней и внутренней. Возможны различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, в групповом контексте клиенты могут (вместе с ведущими) проводить ролевую игру по проблемным ситуациям, и каждому члену группы будет предоставлена возможность отработки адекватной реакции. Чтобы научиться контролировать психические реакции, клиенты могут во время сеансов практиковать релаксацию. При освоении когнитивных навыков можно попросить каждого клиента озвучить эффективные формулы самовнушения. При когнитивном реструктурировании можно просить клиентов сначала проанализировать и озвучить любые дисфункциональные представления, правила или возможные ожидания, вызванные проблемной ситуацией, а затем реструктурировать эти представления, вырабатывая более полезные формулы совладания, правила и т. п. На групповых сеансах такую деятельность можно проводить в письменной форме (на соответствующем раздаточном материале), после чего клиенты могут делиться своими мыслями. Внутренняя практика — отработка необходимой реакции в воображении — также может быть действенной формой закрепления навыков. Она может быть более эффективной для обучения сложным когнитивным навыкам, чем внешняя практика; внутренняя репетиция также полезна в том случае, если клиент отказывается от внешней отработки навыка. Можно попросить клиентов попытаться применить эмоциональную регуляцию; однако, как правило, “эмоциональное поведение” не поддаётся непосредственной отработке. Клиенты не могут злиться, печалиться или радоваться по своему желанию. Вместо этого они должны отрабатывать определённые компоненты эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые вызывают или тормозят определённые эмоции; изменение напряжения мышц и т. п.). Мой опыт показывает, что индивидам с ПРЛ не очень нравятся поведенческие репетиции, особенно если они происходят на глазах у других членов группы. Поэтому терапевту приходится часто прибегать к увещеванию, хитрости и применять формирование (шейпинг). Например, если клиент никак не хочет разыгрывать ситуацию межличностного общения, ведущий тренинга может попытаться добиться от клиента внутренней отработки поведения (“Что бы вы в таком случае могли сказать в данной ситуации?”) или же частичного применения нового навыка, дабы не перегружать клиента. Главное при этом, чтобы клиенты усвоили: чтобы быть другими, нужно научиться действовать по-другому. Не по душе поведенческая репетиция и некоторым терапевтам, особенно если она требует ролевой игры с клиентами. Лучшее решение для тех терапевтов, которые чувствуют себя скованно или некомфортно, — практиковать ролевую игру с членами группы супервизии и консультирования. В других случаях терапевты сопротивляются ролевой игре, потому что не хотят навязывать клиентам поведенческую репетицию. Эти терапевты могут не знать о многочисленных данных, которые подтверждают взаимосвязь такой репетиции и терапевтического прогресса (см., например, Linehan, Goldfried, & Goldfried, 1979).

Подкрепление реакций