Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

При работе с пограничными индивидами иногда очень трудно определить, то ли они вообще не способны к чему–либо, то ли способны, но им мешает эмоциональное сдерживание или определённые средовые препятствия. Хотя этот вопрос требует комплексной оценки при работе с любой категорией клиентов, терапия индивидов с ПРЛ сопряжена с особыми трудностями ввиду неспособности этих индивидов к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пограничные клиенты часто не могут различить страх перед определённой деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, зачастую возникают мощные причинно–следственные факторы, мешающие индивидам с ПРЛ осознать свои поведенческие способности. (Многие из этих факторов обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.) Клиенты могут утверждать, что не знают, какие чувства испытывают или о чем думают, либо не могут подобрать нужных слов для выражения своих чувств или мыслей, хотя на самом деле просто боятся их выразить. Как признаются многие пограничные индивиды, они боятся оказаться уязвимыми. Некоторым клиентам внушали (их семьи или предыдущие терапевты), что их проблемы имеют мотивационную природу. Такие клиенты либо полностью в это поверили (т. е. считают, что могут сделать всё, что угодно, стоит им только захотеть), либо категорически отвергают такое мнение (т. е. отказываются признавать, что мотивационные факторы могут быть настолько же важны, как и способности). Эти терапевтические дилеммы подробнее обсуждаются в следующей главе.

Некоторые терапевты реагируют на утверждения клиентов о своём полном бессилии столь же радикальными утверждениями о том, что клиенты могут всё, стоит им только захотеть. Неспособность к компетентному поведению и утверждения пограничных индивидов, что они просто не знают, как вести себя по-другому, рассматриваются как сопротивление (по крайней мере, неосознанное). Считается, что советы, наставления, предложения или другие методы обучения новому поведению поощряют зависимость и удовлетворение потребностей, которые мешают “настоящей” терапии. Есть, конечно же, и такие терапевты, которые впадают в противоположную крайность и считают, что клиенты едва ли на что-то способны. Иногда такие специалисты заходят настолько далеко, что вообще не верят в способность клиентов научиться новому, более эффективному поведению. “Арсенал” этих терапевтов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что при сосуществовании двух этих противоположных подходов в одном терапевтическом коллективе часто возникают конфликты и “раскол персонала”. Диалектический подход требует нахождения возможностей для синтеза (подробнее об этом — в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Чтобы выявить наличие определённого поведенческого паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными в определённых ролевых ситуациях; и наоборот, индивиды, кажущиеся пассивными, застенчивыми и некомпетентными, способны действовать вполне эффективно, если ролевая игра проходит в достаточно комфортных условиях. Анализируя способность переносить дистресс, ведущие тренинга могут спрашивать, какие техники клиенты используют или считают эффективными при перенесении трудных или стрессовых ситуаций. Иногда можно оценивать эмоциональную регуляцию, прерывая диалог и предлагая клиенту изменить своё эмоциональное состояние. Управление собой и навыки психической вовлечённости могут оцениваться посредством наблюдения за поведением клиента во время сеансов, особенно когда другие члены группы находятся в центре внимания, а также с помощью вопросов о поведении клиента в его повседневной жизни.