Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Когда имеет место кризисное суицидальное поведение (что, по определению, предполагает повышенную вероятность суицида), ведущие тренинга навыков производят самое минимальное кризисное вмешательство, а затем как можно быстрее передают проблему индивидуальному терапевту. Кроме выяснения необходимости неотложной медицинской помощи, ведущие тренинга навыков почти не уделяют внимания сообщениям о парасуицидальных действиях в прошлом. Обычная реакция — “Не забудьте рассказать об этом своему индивидуальному терапевту”. Единственным исключением будет, как уже упоминалось, такая ситуация, когда поведение клиента создаёт угрозу для участия в терапии других клиентов (в групповом формате). В таком случае подобному поведению уделяется непосредственное внимание на сеансе групповой психотерапии. Общий принцип состоит в том, что при суицидальном кризисе все специалисты, кроме индивидуального терапевта, относятся к клиенту как к ученику, которому стало плохо во время занятий в школе. Вызывают кого–то из родителей школьника и оказывают ребёнку посильную помощь до тех пор, пока не приедет мама или папа. В нашем случае роль родителей играют индивидуальные терапевты. Если ведущий тренинга навыков является также индивидуальным терапевтом клиента, он должен, так сказать, передать проблему индивидуального кризиса самому себе после сеанса тренинга навыков. Если только это возможно, тренинговый сеанс не должен прерываться.

Внимание к суицидальной идеации и суицидальному поведению на тренинговом сеансе ограничивается помощью клиенту в выяснении того, как применить осваиваемые на данном этапе навыки к суицидальному поведению и идеации. При тренинге навыков психической вовлечённости может делаться упор на наблюдении и описании возникающих и исчезающих побуждений к парасуицидальным действиям и суицидальных мыслей. При тренинге перенесения дистресса акцент может смещаться на перенесение боли или использование стратегий кризисной интервенции, позволяющих справиться с ситуацией. При тренинге эмоциональной регуляции могут подчёркиваться наблюдение, описание и попытки изменения эмоций, относящихся к суицидальным побуждениям. В контексте тренинга межличностной эффективности может делаться упор на умении отказывать и компетентном обращении за помощью. Та же стратегия используется в том случае, когда клиент говорит о кризисах повседневной жизни, проблемах, ухудшающих качество жизни, или травматических событиях прошлого. Можно извлечь пользу из любой ситуации, даже самой проблемной, если видеть в ней возможность для применения навыков.

Приобретение навыков, их закрепление и генерализация

За небольшим исключением, большая часть времени при тренинге навыков отводится приобретению, закреплению и генерализации психосоциальных навыков ДПТ: основных навыков психической вовлеченности, перенесения дистресса, эмоциональной регуляции и межличностной эффективности. Даже при проявлениях деструктивного для терапии поведения лучшей стратегией иногда будет его игнорирование и сосредоточение на обучении запланированным навыкам, несмотря ни на какие помехи. Эта стратегия почти всегда применяется при проявлении не очень серьёзного препятствующего терапии поведения. Активная отработка и использование поведенческих навыков представляют чрезвычайные трудности для индивидов с ПРЛ, поскольку требуют от них отказа от характерного паттерна активной пассивности. Таким образом, если после эпизода пассивного поведения внимание ведущего смещается на другого клиента (в групповом формате) либо начинается обсуждение чувств клиента или его нежелания участвовать в тренинге, существует риск положительного подкрепления того самого поведения (пассивность), которое терапевт намеревается ослабить. Иногда ведущий тренинга навыков может, что называется, силой тянуть клиента через трудные моменты тренинга навыков; однако такой подход требует, чтобы терапевт был твёрдо уверен в своей поведенческой оценке. Самое главное, чтобы этот подход применялся стратегически и обдуманно.

Препятствующее терапии поведение