Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

При тренинге навыков довольно редко систематически занимаются препятствующим терапии поведением, если только оно не расстраивает её совершенно. Такой подход основан преимущественно на том факте, что если бы препятствующее терапии поведение было высокоприоритетной целью, ведущие вообще не смогли бы заниматься тренингом навыков. Тренинг навыков не направлен на терапевтический процесс как таковой; последний может лишь выступать средством обучения и отработки навыков. Препятствующее терапии поведение обычно игнорируется, если только не является особенно удобной возможностью для отработки осваиваемых навыков или не угрожает срыву терапии. В лучшем случае это поведение комментируется таким образом, чтобы доказать необходимость изменения и в то же время дать клиенту понять, что проблемам, не связанным с осваиваемыми навыками, нельзя уделять много времени. Таким образом, связанные с настроением пассивность, беспокойство, отвлечение на посторонние дела, попытки обсуждения кризисных ситуаций за прошедшую неделю, сверхчувствительность к критике или гнев на других клиентов иногда лучше просто игнорировать. Порой к клиенту относятся так (проявляя при этом немалую изобретательность), словно он вовсе не демонстрирует дисфункционального поведения.

В других случаях ведущий тренинга навыков может советовать клиенту или побуждать его к применению поведенческих навыков для решения конкретной проблемы. Например, терапевт говорит клиенту, который разгневался на другого члена группы, чтобы он применил свои навыки перенесения дистресса или навыки совладания с гневом. Отстранённый, диссоциативный или сверхактивный клиент может применить навыки психической вовлеченности, сосредоточиваясь на определённом виде деятельности. Если ведущие тренинга навыков допустят, чтобы тренинговые сеансы были сосредоточены на терапевтическом процессе или индивидуальном кризисе членов группы (включая суицидальное поведение и поведение, ухудшающее качество жизни), освоение навыков станет невозможным.

Как я уже упоминала в главе 3 данного руководства, в конце каждого занятия есть пятнадцатиминутный период, предназначенный для завершения сеанса. Это подходящее время для наблюдения препятствующего терапии поведения — или, что ещё важнее, изменений такого поведения в лучшую сторону. Пока каждому члену группы даётся возможность озвучить свои наблюдения, можно использовать это время как время терапевтического процесса. (Предостережения относительно этой процедуры также упоминаются в главе 3.)

Цели тренинга навыков и дневниковые карточки

Ведущие тренинга навыков, как и индивидуальные терапевты, должны знать о поведенческом прогрессе своих клиентов (или отсутствии такового) в течение недели между двумя сеансами. Для этого используются несколько подходов к сбору информации. Во–первых, на обороте дневниковой карточки (рис. 4.1; описание дневниковых карточек даётся в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) приводится список важнейших навыков, которым обучаются клиенты в рамках терапевтической программы. Рядом с каждым навыком есть место для записи о том, отрабатывался ли этот навык в течение прошедшей недели. Клиент приносит заполненные карточки на каждый сеанс тренинга навыков. Кроме того, для каждого модуля тренинга разработан отдельный комплект дневниковых таблиц, которые клиенты получают по мере необходимости. В начале каждого сеанса тренинга навыков отдельно с каждым клиентом обсуждаются его попытки отработки новых навыков за прошедшую неделю. Если клиент не приносит дневниковую карточку или если не сообщает об отработке навыков, это считается проблемой самоуправления, анализируется и обсуждается соответствующим образом. Проблема должна оформляться таким образом, чтобы к ней можно было применить осваиваемые на данном этапе навыки.

Поведенческие цели при телефонных консультациях

В стандартной ДПТ в начале терапии сообщают, что единственной причиной для звонков ведущему тренинга навыков (или ведущего — клиенту) может быть передача или получение срочной информации (например, клиенту нужно сообщить ведущему о том, что он не сможет прийти на следующий сеанс по тренингу навыков). Также уместны звонки для разрешения межличностных конфликтов, настолько серьёзных, что они могут помешать посещению тренинга навыков. Причина такого ограничения в том, что при групповом проведении тренинга навыков (как в нашей программе) ведущие вряд ли справятся с нагрузкой, если будут принимать звонки от всех членов группы. Кроме того, трудно будет преодолеть отношение ведущего к индивидуальному клиенту как части группы, особенно когда неожиданный звонок требует немедленного и радикального изменения позиции терапевта. Таким образом, упомянутое ограничение основано на соблюдении групповым терапевтом своих границ.

Тренинговые процедуры